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    La depressione post natale

    I casi tragici di uccisioni di figli da parte delle madri che i mass media hanno portato all’attenzione, hanno dimostrato che la nascita di un figlio non è sempre un periodo di serenità e di gioia. In tutti i paesi, ma soprattutto quelli a cultura occidentale, molte donne dopo il parto attraversano momenti di scoraggiamento e di demoralizzazione e almeno una donna su dieci va incontro ad un calo dell’umore e ad una certa instabilità emotiva.
    Anziché raggiungere la tanta attesa serenità molte donne si trovano a dover affrontare sia le richieste continue del neonato (per le quali hanno una preparazione e un sostegno inadeguati), che la perdita dell’ordine e della routine, le notti insonni, i cambiamenti di ruolo, comprese le decisioni relative al proprio lavoro, i cambiamenti nella relazione con il loro partner, le possibili difficoltà di questi nell’adattarsi alle problematiche di essere genitori, o la loro assenza dovuta a impegni professionali o a una crisi di coppia.

    Altri fattori stressanti possono essere l’isolamento, eventuali difficoltà finanziarie o un parto inaspettatamente problematico.

    Questo sconvolgimento emotivo può scatenare nelle donne più vulnerabili un’esperienza depressiva di varia intensità, oggi nota con il termine di depressione post-natale.

    Da un punto di vista clinico la maggior parte delle donne sviluppa i sintomi della depressione i primi tre mesi dopo il parto, sebbene un secondo picco di insorgenza si possa osservare anche sei o otto mesi. Almeno una donna su dieci soffre di depressione postnatale senza tratti psicotici.

    La prevalenza varia a seconda della popolazione studiata, del metodo di valutazione utilizzato e della durata del periodo successivo al parto che viene preso in considerazione (O’Hara e Swain, 1996). Il numero di donne che nascondono i propri disturbi dell’umore e non partecipano agli studi di comunità o non cercano aiuto, mette in dubbio la veridicità delle stime di prevalenza della depressione postnatale.

    Sintomi
    I sintomi che possono far sospettare una depressione post parto includono:
    • Sentirsi quasi sempre irrequiete o irritabili;
    • Sentirsi tristi, depresse o avere molta voglia di piangere;
    • Non avere energie;
    • Mal di testa, dolori addominali, tachicardia, difficoltà a respirare;
    • Insonnia;
    • Inappetenza e perdita di peso;
    • Mangiare in maniera eccessiva e soprappeso;
    • Difficoltà di concentrazione e di memoria, difficoltà nel prendere le decisioni;
    • Preoccupazione costante nei confronti del bambino (in assenza di problemi oggettivi);
    • Disinteresse nei confronti del bambino;
    • Sentimenti di colpa e di disistima;
    • Timore di poter fare del male al bambino o a voi stesse;
    • Perdita di interesse o piacere in ciò che si fa.
    Il fatto che una donna presenti i sintomi elencati non implica necessariamente che soffra di depressione. Una delle difficoltà nell’uso del termine “depressione postnatale” è che esso è stato usato per descrivere quadri clinici diversi.

    Alcuni clinici e ricercatori descrivono le donne come sofferenti di depressione postnatale principalmente basandosi 
    sul sintomo di umore triste o depresso. Più spesso la diagnosi clinica viene effettuata tenendo conto di altri sintomi e della loro gravità.
    Per la diagnosi di un disturbo depressivo si può far riferimento alle categorie diagnostiche riportate 
    dal DSM-IV (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, APA, 1995; vedi Allegato). 

    Le donne che diventano 
    depresse dopo la nascita del loro bambini e che rispondono ai criteri di un disturbo depressivo maggiore o delle altre categorie diagnostiche DSM-IV, si possono considerare come sofferenti di depressione postnatale.

    Il termine di depressione postnatale va differenziato da quello di maternity blues e di psicosi puerperale: per maternity blues s’intende un disturbo dell’emotività transitorio, più frequente nella prima settimana del post-parto, tra il 50% e l’84%; (Pitt, 1973; Oakley e Chamberlain, 1981) e caratterizzato da sintomi quali pianto, labilità dell’umore e umore depresso o ansioso (Kennerley & Gath, 1989); per psicosi puerperale s’intende invece un disturbo psichiatrico, raro, 1-2 % (Hipwell e Kumar, 1997), caratterizzato da umore e comportamenti gravemente disturbati e presentano in genere, deliri, allucinazioni, illusioni o disorganizzazione estrema con notevole riduzione della funzionalità della donna (Brockington et al., 1981).

    L’insorgenza è in genere improvvisa, nella prima settimana dopo il parto e richiede la somministrazione di farmaci psicotropi e ricovero in ospedale (Buist, 1996).

    Cause
    Nessuno sa dire con certezza che cosa provochi la depressione post parto. Certamente si possono identificare una
    serie di cambiamenti che avvengono dopo il parto e che possono portare ad uno stato depressivo.
    A) Cambiamenti a livello fisico
    -> Il livello di ormoni quali l’estrogeno e il progesterone cade drammaticamente nelle ore successive al parto.
    -> Può essere presente una spossatezza dovuta al travaglio e al parto o alla necessità di riprendersi da un
    intervento chirurgico in caso di taglio cesareo.
    B) Aspetti emotivi che possono influire sull’autostima della donna e sulla sua capacità di affrontare lo stress del
    puerperio
    -> Sensazione di inadeguatezza.
    -> Percezione di uno scarso sostegno da parte del partner.
    -> Aver vissuto di recente eventi stressanti importanti.
    C) Credenze rispetto all’essere madre:
    -> “La maternità è una questione di istinto”. Non è facile gestire un neonato. Alcuni aspetti della cura di un neonato vanno appresi, così come qualsiasi altra abilità nella vita.
    -> “Mio figlio sarà perfetto”. Non sempre (o quasi mai) i bambini sono così come ce li siamo immaginati. A cominciare dall’aspetto fisico, per non parlare dei ritmi sonno-veglia, dell’alimentazione, etc.
    -> “Sarò una madre perfetta”. Una donna può pensare di non essere all’altezza del suo compito, di essere inetta se non riesce a fare “tutto e bene”.

    Conseguenze a lungo termine
    Studi longitudinali su donne con depressione postnatale indicano che gli effetti cronici sono di tre tipi: effetti a lungo termine sulla salute mentale della donna, effetti sulla relazione madre-bambino e sullo sviluppo del bambino ed effetti sulla relazione di coppia.

    La donna
    Pitt (1968) riferisce che in assenza di trattamento, il 30% delle donne sofferenti di depressione postnatale grave, a distanza di un anno dal parto, restano ancora malate. In uno studio longitudinale di Milgrom e McCloud, (1996) con follow-up dopo 12 mesi si è riscontrato che le madri depresse dopo la nascita (n=38) hanno continuato a ritenersi più
    tese, ansiose, depresse e abbattute, arrabbiate e ostili, affaticate, confuse e disorientate e meno vigorose e attive rispetto a un gruppo di controllo composto da 46 madri non depresse.

    Il bambino
    La depressione postnatale può compromettere la capacità materna e, conseguenza, anche quella della diade madrebambino,

    di regolare reciprocamente l’interazione (Cohn & Tronick, 1989), portando ad una disregolazione degli affetti nell’interazione, disregolazione che interferisce con il processo di apprendimento del bambino.

    Gli studi chehanno indagato gli effetti a lungo termine della depressione materna sul bambino, particolarmente nei casi di madri con depressione di lunga durata e associata a difficoltà a livello sociale e conflitto con il partner hanno evidenziato disturbi cognitivi e sociali (Murray & Cooper, 1997a) disturbi nell’attaccamento (Murray, Fiori-Clowley, Hooper e

    Cooper, 1996) e nello sviluppo del bambino (Murray & Stein, 1989). La depressione postnatale sembra inoltre contribuire al crearsi di situazioni di incuria e maltrattamento infantile (Scott, 1992).

    La relazione di coppia e il partner
    Le madri che soffrono di depressione postnatale spesso giudicano la relazione con il partner carente per alcuni aspetti, tra cui l’accordo, la soddisfazione e il sostegno reciproco.
    In molti casi sembra che la depressione postnatale 
    esasperi i problemi che esistevano già prima della gravidanza, dato che la presenza di una relazione di coppia insoddisfacente è stata descritta come uno dei fattori di rischio per la depressione postnatale. Lo stress conseguente alla depressione postnatale rende spesso le difficoltà di coppia più evidenti, durature, e tendenti a peggiorare con il tempo. 

    Inoltre, anche a un anno dell’insorgenza del disturbo, anche il partner delle donne con depressione 
    postnatale mostarno maggiori disturbi dell’umore (Milgrom & McCloud, 1996; Areias et al., 1996a).

    Fattori psicosociali di rischio
    I fattori di rischio psicosociali decritti in letteratura prendono in considerazione un’ampia gamma di variabili, tra cui:
    a) eventi stressanti (WatsonElliott, Rugg e Brough, 1984)
    b) difficoltà familiari o di coppia (Hopkins et al., 1984)
    c) percezione di ricevere un sostegno sociale inadeguato (Taylor, 1989;O’Hara e Swain, 1996))
    d) fattori di personalità, atteggiamenti e abilità (Hayworth et al., 1980)
    e) umore durante la gravidanza (Dennerstein et al., 1986)
    f) storia personale o familiare di depressione (O’Hara, Schlechte, Lewis e Varner, 1991)
     temperamento del bambino e difficoltà madre-bambino (Milgrom & McCloud, 1996)
    h) aspettative sociali rispetto alle gioie della maternità (Cox, 1996).

    Principali trattamenti della depressione
    La terapia Cognitivo-Comportamentale
    Tecniche comportamentali efficaci: secondo i comportamentisti la depressione è causata da un numero insufficiente di esperienze positive o di fonti di rinforzo che la persona depressa ha a sua disposizione. La
    quantità di rinforzi ricevuti dipende dalla frequenza di eventi e attività percepiti come positivi dall’individuo,
    dalla disponibilità di potenziali rinforzi nell’ambiente e dall’abilità personale, sociale, intellettiva del soggetto di
    elicitare questi rinforzi (vedi teoria di Lewinsohn)
    Le tecniche comportamentali maggiormente usate sono:
    • Aumentare la frequenza delle attività piacevoli e ridurre il numero degli eventi spiacevoli
    • Training dell’acquisizione delle abilità sociali
    • Training per l’acquisizione delle abilità di problem solving
    • Abilità di rilassamento
    Tecniche cognitive: la teoria principale sulla quale si basano la maggior parte degli interventi cognitivi è la teoria della distorsione cognitiva di Beck (1967). L’assunto principale di tale teoria è che le emozioni sono determinate per lo più dalle costruzioni cognitive che una persona si fa a proposito delle esperienze che ha vissuto.

    La terapia cognitiva aiuta la persona depressa ad identificare e a tenere sotto controllo i pensieri automatici 
    disfunzionali, a riconoscere il legame tra pensieri sentimenti e comportamenti, a valutare le prove concrete a
    favore o la ragionevolezza dei propri pensieri automatici, a sostituire con una più sensata interpretazione degli eventi le proprie inferenze automatiche disfunzionali e, infine, a modificare quei pensieri che predispongono la persona a un pensiero di tipo depressivo.

    Terapia Farmacologica: le teorie biochimiche sulla depressione partono dall’ipotesi della presenza nei pazienti 
    depressi, di deficit a livello dei neurotrasmettitori del cervello (Thase e Howland, 1995). Il modello più recente sostiene che la causa della depressione può essere dovuta alla carenza di monoamina 5-idrossitriptamina (serotonina) o ad un problema nei suoi recettori (ovvero i siti specifici su cui essa agisce).

    Il trattamento farmacologico con antidepressivi è efficace nell’intervento sulla depressione. In particolare, di recente è stata dimostrata l’efficacia dei farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), tra cui la fluoxetina.

    Questo tipo di farmaci si è diffuso maggiormente perché essi provocano effetti collaterali limitati e sono sicuri anche in caso di overdose rispetto agli antidepressivi triciclici (come l’amitriptilina), che invece possono causare secchezza delle fauci, aumento del peso, disturbi sessuali e rischio di morte per aritmia in seguito ad overdose.

    Efficacia
    Per la depressione in generale sembra che la terapia cognitivo-comportamentale, se condotta bene, sia altrettanto efficace, a breve e a lungo termine, della terapia farmacologica con antidepressivi triciclici mantenuti per 12 mesi (Clark , 1990; Rehm e Kaslow, 1984). Essa risulta essere più efficace rispetto al trattamento farmacologico da solo,
    per quanto riguarda il mantenimento dei risultati, in particolare se i farmaci non vengono somministrati per più di sei mesi ( Rehm e Kaslow, 1984; Glick, 1995).

    Adattamento del trattamento per la depressione postnatale
    Data la diffusione della depressione postnatale tra le madri e la natura relativamente cronica di questo disturbo, è sorprendente che siano state svolte così poche ricerche sugli approcci di trattamento per questo tipo di depressione.

    Questo potrebbe essere dovuto al fatto che chi soffre di depressione postnatale non chiede facilmente aiuto a 
    professionisti (Coxe t al., 1982; Whitten, Warner e Appleby, 1996).

    La letteratura sull’argomento ha posto considerevole attenzione all’identificazione dei fattori psicosociali di rischio precedenti alla nascita del bambino (vedi Wilson et al., 1996).

    Queste conoscenze hanno favorito lo sviluppo di approcci preventivi, tra cui il supporto sociale e un approccio psicoeducativo a partire dalla gravidanza fino a sei mesi dopo il parto sembrano efficaci nel ridurre l’incidenza della depressione postnatale (Elliott et al., 1988).

    Altri interventi risultati efficaci sono:

    • Approccio di intervento individuali o counseling da parte di professionisti (Holden, Sagovsky e Cox, 1989).
    • La terapia Cognitivo-Comportamentale (Olioff, 1991).
    • Terapia di gruppo (Gordon, Swan e Robertson, 1995; Pitts, 1995).
    • Sostegno sociale (Fleming, Klein e Corter, 1992).
    • farmaci antidepressivi (Barnett, 1991).
     
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