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Il manuale di Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) con i bambini e gli adolescenti di Graham traccia nei primi capitoli un excursus storico sulla nascita della terapia cognitivo comportamentale dalle origini ovvero agli inizi del Secolo, quando le due terapie (la cognitiva e la comportamentale) erano due filoni a sè della psicologia, fino alla loro fusione.
Tuttavia queste tecniche non si sono veramente consolidate fino agli anni cinquanta e sessanta, anni in cui vennero ampiamente sottoposte a verifica e applicate, soprattutto con i disturbi da dipendenza e con quelli fobici. Contrariamente al campo degli adulti, è difficile distinguere uno sviluppo separato della sola terapia cognitiva per i bambini prima della CBT. Questo forse perché si presumeva che i bambini non avessero una maturità cognitiva sufficiente per trarrebeneficio da un approccio puramente cognitivo. Tuttavia, nella metà e alla fine degli anni ottanta, la CBT per i bambini e gli adolescenti si è rapidamente consolidata come forma di terapia distinta dalle altre, soprattutto dopo la pubblicazione dell’imponente testo di Philip Kendall sulla materia.
Come Derek Bolton mostra chiaramente nel Capitolo 2 di questo testo, venne riconosciuta l’importanza di distinguere la competenza dalla performance; così come il ruolo che le esperienze precoci e il contesto giocavano nella performance che i bambini erano in grado di dimostrare. Come suggeriscono OConnor e Creswell nel Capitolo 3, esiste una variazione molto più grande nelle competenze possedute da bambini della stessa età rispetto a quella riconosciuta per esempio da Piaget.
Se, come indica Stallard nel Capitolo 8, esistono prove che dall’età di 7 anni i bambini sono in grado di riflettere con un certo grado di competenza sui propri processi cognitivi (Salmon e Bryant, 2002), non c’è ragione di pensare che non possano prendere parte a quelle tecniche utilizzate dalla CBT che prevedono questa particolare capacità cognitiva. Certamente, il capitolo di Stallard sull’utilizzo della CBT con i bambini piccoli suggerisce che, confrontando l’efficacia della CBT in bambini di età differenti, non esistono prove di minori benefici per i bambini più; addirittura a volte sembrano trarne di più.
Dalla prima edizione di questo libro nel 1998, si sono verificati una serie di altri sviluppi nel campo della CBT per i bambini, alcuni dei quali la differenziano ulteriormente da quella per gli adulti. In particolare, e tutto questo non sorprende alla luce della crescita impressionante che ha avuto la terapia familiare fra gli anni sessanta e la fine degli anni ottanta, c’è una tendenza sempre maggiore a tenere conto, nel corso che assume il disturbo, dell’influenza degli altri membri della famiglia, soprattutto dei genitori. Wolpert, Doe ed Elsworth, nel Capitolo 7 enfatizzano soprattutto le questioni etiche che sorgono nella CBT quando i punti di vista e gli interessi dei bambini e dei genitori differiscono. Ma suggeriscono anche che le tecniche di terapia familiare, come l’intervista sistemica, potrebbero svolgere un ruolo utile agli stadi iniziali della terapia, quando si indagano le differenze nelle percezioni dei membri della famiglia su ciò essi considerano “il problema” e su cosa hanno fatto per affrontarlo. Questi autori riferiscono, sulla base della propria esperienza, che anche altre tecniche di terapia familiare, come il reframing, potrebbero essere utili nell’applicazione della CBT.
La collaborazione con i genitori viene considerato un focus centrale nel trattamento cognitivo comportamentale di una serie di disturbi trattati in questo testo. Ma il coinvolgimento dei genitori non riguarda solo il trattamento del bambino. Molti degli autori di questi capitoli sottolineano la necessità di lavorare sugli aspetti cognitivi dei genitori per ottenere un risultato positivo con il bambino. Douglas, nel Capitolo 12, sui disturbi del sonno e dell’alimentazione nei bambini piccoli, indica per esempio la necessità di correggere i pensieri distorti o irrazionali dei genitori sul cibo, la pulizia e sui pattern di sonno.
Similmente Allen e Rapee, nel Capitolo 18 sui disturbi d’ansia, individuano il circolo vizioso di trasmissione della paura dal genitore al bambino e dal bambino al genitore, cosa che spesso rende impossibile stabilire dove risieda il problema primario.
Entrambi insieme a Heyne, King e Ollendick, nel Capitolo 19 sulla fobia scolare, sottolineano l’importanza di valutare i genitori e il funzionamento familiare nel corso del processo diagnostico dei sintomi. Turk, nel Capitolo 15 sull’utilizzo della CBT per la gestione di bambini con disturbi dello sviluppo, ipotizza che i membri della famiglia debbano sempre essere utilizzati come co-terapeuti nel trattamento del bambino, o che possano certamente essere essi stessi il focus della terapia. Infine Herbert, nel Capitolo 11, parlando della gestione dello stress e dei disturbi in bambini figli di genitori che si stanno separando, mette al centro del proprio approccio di gestione il counseling e il training ai genitori, con un’enfasi tale da chiedersi se rimane posto per la terapia dei bambini.
Certamente leggendo i capitoli di questo libro, si viene colpiti dalla diversità degli approcci che si raccolgono sotto l’espressione CBT. Certamente, le sovrapposizioni fra la CBT, la terapia comportamentale, la psicoterapia interpersonale, il training delle competenze di problem-solving, il training delle competenze sociali e la terapia familiare sembrano significative. Non sono estranee alla CBT nemmeno le terapie psicodinamiche. Schmidt, nel Capitolo 5 sugli interventi motivazionali, parla di tecniche come l’ascolto riflessivo, per il quale sarebbe utile un training nell’intervista psicodinamica. Inoltre, sono convincenti anche le prove dell’importanza di fattori non specifici, fra cui l’autorevolezza, il calore umano e una relazione positiva cliente-terapeuta, così ben descritti da Weersing e Brent nel Capitolo 4.
È anche evidente in molti contributi di questo libro la necessità di combinare la CBT con altre forme di terapia. Relativamente ai disturbi dell’alimentazione, per esempio, la CBT da sola potrebbe essere sufficiente per la bulimia, ma per l’anoressia nervosa la terapia familiare potrebbe dare un contributo di valore (Stewart, Capitolo 21). Nel disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività, i farmaci sono la forma di trattamento primaria per i bambini che presentano una sintomatologia molto grave, ma la CBT, spesso in combinazione con gli stimolanti, può essere considerata l’approccio di elezione quando questi sintomi sono collegati a situazioni specifiche e sono associati ad altri disturbi (Pelham e Walker, Capitolo 14). I risultati molto promettenti riferiti nella prevenzione e nella gestione dei problemi della condotta da McMahon e Rhule (Capitolo 27) suggeriscono che la combinazione di approcci diversi, soprattutto con una presa in carico intensiva della famiglia che viene affidata a uno specialista, può essere efficace nella riduzione delle ricadute.
Si potrebbe verificare la sovrapposizione fra differenti forme di terapia, ma in questi ultimi 6 anni dalla pubblicazione della prima edizione di questo testo, le conferme dell’efficacia della CBT e di approcci a essa collegati (spesso se confrontati con altre forme di terapia), in un’ampia varietà di condizioni (Carr, 2000; Fonagy et al., 2002), sono diventate sempre più autorevoli. Si spera che i prossimi anni vedranno un’espansione delle opportunità di training per i terapeuti che desiderano utilizzare questo approccio.
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