1. Definizione e Quadro clinico
In passato era in uso denominare ciascuna Fobia con il nome dell'oggetto temuto, per cui sono state coniate oltre un centinaio di appellativi: "claustrofobia" per la paura degli spazi chiusi, "aracnofobia" per la paura dei ragni, "acrofobia" per la paura dei luoghi alti, etc.; attualmente sono tutte raccolte nella dizione di "Fobia Specifica" tranne due, l'Agorafobia e la Fobia Sociale che sono sindromi più complesse e diffuse.
Una Fobia Specifica è rappresentata da una paura marcata, persistente, irragionevole o sproporzionata per stimoli precisi o situazioni circoscritte e chiaramente discernibili; talvolta tale emozione può essere scatenata anche dalla previsione di un danno e collegata a certi aspetti dell’oggetto o situazione.
Le Fobie Specifiche possono comprendere anche la preoccupazione di perdere il controllo, di avere il panico, manifestazioni somatiche di ansia e di paura (quali l’aumentata frequenza cardiaca o la dispnea) e di svenire, che si potrebbero manifestare durante l’esposizione all’oggetto temuto.
L’ansia, quasi invariabilmente, viene avvertita immediatamente quando avviene il confronto con lo stimolo fobico ed il livello che può raggiungere, varia in funzione sia del grado di vicinanza a tale input, che dalla percezione soggettiva della possibilità di allontanarsi da esso; in ogni caso, l’intensità della paura può non essere sempre correlata in modo prevedibile con lo stimolo fobico.
Secondo il Manuale Psichiatrico e Diagnostico dei Disturbi Mentali DSM-IV-TR, (APA, 2001) si possono specificare i seguenti sottotipi per indicare l’oggetto della paura o dell’evitamento nella Fobia Specifica:
Molte persone affette da una Fobia Specifica spesso ne presentano anche altre in comorbilità e, l’essere affetti da una Fobia di un sottotipo specifico, tende ad aumentare la probabilità di avere un’altra Fobia nell’ambito dello stesso sottotipo.
Tali disturbi frequentemente si manifestano poi insieme ad altre sindromi ansiose, del tono dell’umore o correlate all’uso ed abuso di sostanze; tuttavia solo raramente rappresentano il nucleo dell’attenzione clinica, in quanto la Fobia è di solito associata a minor disagio o minor interferenza con il funzionamento rispetto alla diagnosi principale in comorbilità ed è quindi fondamentale stabilire se vi sia una richiesta aggiuntiva, magari celata.
2. Incidenza
Sebbene le Fobie siano frequenti nella popolazione generale, raramente determinano una menomazione od un disagio sufficienti a giustificarne una diagnosi. La prevalenza riportata può variare a seconda della soglia utilizzata per determinare la menomazione od il fastidio ed in relazione al numero di tipi studiati. Nei campioni di comunità, le percentuali di prevalenza attuale variano dal 4% all’8,8% e le percentuali di prevalenza life-time dal 7,2% all’11,3%. Le percentuali di prevalenza diminuiscono nell’età avanzata.
Il contenuto delle Fobie, così come la loro prevalenza, varia con la cultura e l’etnia. Ad esempio, le paure della magia o degli spiriti sono presenti in molte culture e dovrebbero essere considerate una Fobia Specifica solo se la paura è eccessiva nel contesto di tale background e causa menomazione o disagio significativi. Tale disturbo può essere più comuni negli strati socioeconomici più bassi, benché i dati siano contraddittori (Galeazzi e Meazzini, 2004).
Globalmente, il rapporto donne-uomini con Fobie Specifiche è di circa 2:1, anche nei soggetti anziani, sebbene la nota riluttanza degli uomini ad esprimere le proprie ansie, rende questa stima altamente ipotetica.
La prevalenza nel corso della vita è stimata oltre il 10% della popolazione, ma, come abbiamo già accennato, solo in una piccola parte dei casi viene richiesto aiuto professionale. Nei familiari vi è un aumentato rischio di Fobie Specifiche e vi sono alcuni dati che suggeriscono che può esservi un’aggregazione familiare per tipo di Fobia, anche se questo potrebbe dipendere da un apprendimento, piuttosto che da un fattore di ereditarietà genetica; al contrario, la Fobia del sangue e delle ferite ha una familiarità particolarmente spiccata.
3. Decorso
I primi sintomi di una Fobia Specifica di solito si manifestano nella fanciullezza o nella prima adolescenza; l’età media all’esordio varia con il tipo di Fobia Specifica: la Fobia Specifica Tipo Situazionale, tende ad avere una distribuzione bimodale, con un picco nell’infanzia ed un secondo picco verso i 25 anni; le Fobie Specifiche, Tipo Ambiente Naturale (per es., Fobia dell’altezza), tendono ad iniziare principalmente nella fanciullezza, sebbene molti nuovi casi si manifestino nella prima età adulta; le età di esordio per le Fobie Specifiche Tipo Animali e Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite, si collocano di solito nella fanciullezza. In ogni caso, solitamente la paura di uno stimolo è presente per un certo periodo prima di causare disagio o compromissione tali da richiedere una prestazione specialistica.
4. Fobia specifica e Bias attentivo: la ricerca attuale
Da una prospettiva evoluzionistica, la risposta della paura umana osservata in situazioni di pericolo e minaccia è parte di un sistema di comportamenti difensivi che motiva l’organismo a scappare ed evitare la fonte del pericolo (Blanchard e Blanchard, 1988; Bolles, 1970; Fanselow e Lester, 1988). Le basi Darwiniane di questa attivazione fobica sono state incorporate nei più moderni modelli di processazione delle informazioni (Öhman, 1993), dove emozioni e funzioni cognitive divengono unica rete nervosa cui l’individuo attinge nella propria esperienza quotidiana, attraverso “corsie preferenziali” di elaborazione dell’informazione. La premessa centrale di questi approcci è che l’organismo umano ha la capacità di fronteggiare un enorme numero di informazioni, ma che quelle di minaccia vengano processate preferenzialmente rispetto a quelle meno importanti (Mineka e Öhman, 2002). Mineka e Öhman propongono, infatti, il concetto di un evoluto “modulo della paura” che selettivamente elaborerebbe stimoli filogeneticamente di minaccia, come i serpenti, i ragni e facce arrabbiate, ossia target a lungo associati con un reale pericolo per l’uomo. Tale caratteristica faciliterebbe, secondo il modello di Seligman di Preparedness (1971) l’acquisizione di alcune fobie rispetto ad altre.
Le ultime ricerche (Waters et al., 2008) si sono concentrate nel verificare se, come già dimostrato negli adulti (Öhman et al., 2001), anche i bambini di 9 anni possiedano un già specifico modulo della paura per ragni e serpenti ed i risultati al test di Stroop modificato hanno dato esito positivo. Questi dati fornirebbero la prova che, di fronte a stimoli raffiguranti una minaccia, il sistema percettivo umano, funzioni come parte di un comportamento adattivo di difesa in maniera efficiente fin dai primi anni di vita, andando a migliorare con lo sviluppo e l’esperienza.
5. Modelli teorici di riferimento
5.1. Concettualizzazione cognitivo-comportamentale
I fattori che favoriscono l’esordio delle Fobie Specifiche includono eventi traumatici (come essere stati attaccati da un animale o rinchiusi in uno stanzino), gli Attacchi di Panico inaspettati nella situazione temuta, il vedere altri sottoposti ad un trauma o mostrare paura e la trasmissione di informazioni. Gli oggetti o le situazioni temuti tendono a comprendere cose che possono realmente rappresentare, od avere rappresentato, una minaccia in qualche momento dell’evoluzione dell’uomo, come abbiamo già spiegato. Le Fobie che derivano da eventi traumatici o da Attacchi di Panico inaspettati tendono ad essere particolarmente acute nel loro sviluppo; quelle di origine traumatica non hanno un’età di esordio caratteristica. Questa patologia nell’adolescenza aumenta la possibilità della persistenza della Fobia Specifica oppure dello sviluppo di altre Fobie nella prima età adulta, ma non predice lo sviluppo di altri disturbi. Le Fobie che persistono fino alla vita adulta solo infrequentemente vanno incontro a remissione (circa il 20% dei casi).
Due sono i processi fondamentali con i quali si tenta di spiegare la genesi delle Fobie Specifiche. Il primo modello si richiama al condizionamento classico e viene così sintetizzato da Rachman (1971):
Tale modello è stato poi sottoposto a sostanziali revisioni; in primo luogo è stata messa in discussione “l'equipotenzialità dello stimolo”, ovvero l'idea che tutti gli stimoli hanno la medesima probabilità di divenire stimoli condizionati e conseguentemente di suscitare reazioni fobiche. Secondo il concetto di “Preparedness” di Seligman (1971), infatti, la nostra specie si sarebbe preprogrammata per acquisire con particolare facilità reazioni di paura in riferimento a situazioni di importanza fondamentale per la sopravvivenza. Questa forma di facilitazione dell'apprendimento si manifesterebbe con un minore numero di prove necessarie per instaurare la reazione condizionata, nella possibilità di apprendimento in una sola prova ed in una maggiore resistenza all'estinzione. Oltre che su dati di laboratorio, la teoria di Seligman si basa sul riscontro dell'evidenza psicopatologica: la maggior parte delle Fobie cliniche, infatti, riguarda un numero circoscritto di situazioni di trasparente significato evolutivo: gli animali, il buio, l'abbandono e come abbiamo già mostrato, la ricerca attuale conferma tale posizione sia negli adulti che nei bambini (Öhman et al., 2001; Waters et al., 2008).
Successivamente, negli anni Settanta, si è fatta sempre più chiara l'importanza della trasmissione sociale delle paure e delle Fobie, grazie agli studi di Bandura (1977) sull'apprendimento osservativo e sul modeling. In sostanza si prevede che paure e Fobie possano essere acquisite, oltre che per condizionamento diretto, in forma indiretta attraverso l'osservazione e la trasmissione di informazioni ed istruzioni. Così, è stato dimostrato che giovani scimmie Rhesus (3-6 anni) nate ed allevate in laboratori e senza alcuna paura, acquisiscono immediatamente una paura dei serpenti vivi semplicemente osservando la reazione spaventata dei genitori di fronte a tali stimoli (Mineka et al., 1984). Anche la ricerca sulle Fobie infantili offre indiretto sostegno alla tesi di una trasmissione delle paure per osservazione e modeling. Per esempio, in una ricerca su 64 bambini fobici (età 6-13 anni), Windheuser (1977) ha scoperto che le madri erano più fobiche, rispetto ad un gruppo di controllo, che esisteva una corrispondenza statistica tra paure materne e paure dei figli e che i bambini rispondevano meglio al trattamento se preliminarmente venivano trattate le paure delle madri.
Oggi si tende a pensare che esistano tre meccanismi nell'acquisizione delle Fobie: per condizionamento diretto, per osservazione e per trasmissione verbale. Il processo comune sottostante ai tre meccanismi deriva dalla rielaborazione in chiave cognitiva delle teorie sul condizionamento classico (Rescorla, 1988). In breve, una paura verrebbe acquisita quando uno stimolo neutro assume ruolo di “segnale” per l'occorrenza dello stimolo incondizionato. Considerando gli organismi come attivi risolutori di problemi, l'identificazione di relazioni tra stimoli (diretta, per osservazione o per istruzione) risponderebbe efficacemente alla domanda: cosa ha determinato l'evento rappresentato dallo stimolo incondizionato? Infine, le teorie moderne aggiungono due ulteriori elementi nei modelli dell'acquisizione delle Fobie: in alcuni casi, una Fobia potrebbe essere sviluppata a causa di “una falsa reazione di allarme” causata da un'attivazione eccessiva dell'organismo che produce una risposta di “attacco o fuga”, esattamente come pare accadere nel Disturbo di Panico; in pratica, la persona svilupperebbe un legame tra una esperienza simile ad un Attacco di Panico e lo stimolo contingente (Munjack, 1984; McNally e Steketee, 1985); in altri casi, infine, l'acquisizione della Fobia sarebbe da ricondurre ad una combinazione tra una componente genetica e specifiche esperienze ambientali (Kendler et al., 1992).
6. Modalità di assessment
6.1. Modalità del colloquio e diagnosi differenziale
Le Fobie Specifiche differiscono dalla maggior parte degli altri Disturbi d’Ansia per i livelli dell’ansia intercorrente; tipicamente questi individui, a differenza di quelli con Disturbo di Panico con Agorafobia, non presentano ansia pervasiva, poiché la loro paura è limitata ad oggetti o situazioni specifici e circoscritti. Può comunque emergere ansia anticipatoria generalizzata nelle condizioni in cui diventano più probabili i contatti con lo stimolo fobico, oppure quando eventi della vita obbligano al confronto immediato con esso.
La differenziazione della Fobia Specifica, dal Disturbo di Panico con Agorafobia può essere particolarmente difficile, poiché entrambi i disturbi possono comprendere Attacchi di Panico ed evitamento di tipi di situazioni simili. Tipicamente, il Disturbo di Panico con Agorafobia è caratterizzato dall’esordio iniziale di Attacchi di Panico inaspettati e dal conseguente evitamento di situazioni molteplici, ritenute probabili fattori scatenanti di essi. La Fobia Specifica, Tipo Situazionale, è caratterizzata dall’evitamento di certe condizioni in assenza di ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati. Per migliorare il giudizio clinico quattro fattori possono essere utili: l’oggetto della paura, il tipo e numero di Attacchi di Panico, il numero di situazioni evitate ed il livello dell’ansia intercorrente; inoltre, anche la presenza della preoccupazione pervasiva di avere un Attacco di Panico quando non ci si aspetta l’esposizione ad una situazione fobica supporta una diagnosi di Disturbo di Panico con Agorafobia; infine, se l’individuo ha altri Attacchi di Panico inaspettati in altre situazioni, ma non si sviluppa ulteriore evitamento o sopportazione della paura, la diagnosi appropriata sarebbe Disturbo di Panico senza Agorafobia.
Talvolta sono giustificate diagnosi contemporanee di Fobia Specifica e Disturbo di Panico con Agorafobia; in questi casi può essere utile prendere in considerazione l’oggetto della preoccupazione fobica dell’individuo.
La Fobia Specifica e la Fobia Sociale possono essere differenziate sulla base dell’oggetto delle paure. Diversamente dall’evitamento della Fobia Specifica, l’evitamento del Disturbo Post-traumatico da Stress segue ad un evento stressante minaccioso per la vita ed è accompagnato da altre manifestazioni.
Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo, l’evitamento si associa con il contenuto dell’ossessione.
Negli individui con Disturbo d’Ansia di Separazione non si pone diagnosi di Fobia Specifica se le condotte di evitamento sono limitate esclusivamente al timore di separarsi dalle persone alle quali l’individuo è legato. Raramente è giustificata una diagnosi separata di Fobia Specifica.
La differenziazione tra l’Ipocondria e la Fobia Specifica, Altro Tipo, dipende dalla presenza o assenza della convinzione di essere malato; gli ipocondriaci hanno, infatti, paura di avere una malattia in corso, mentre gli individui con Fobia Specifica temono di contrarla.
Non si fa diagnosi di Fobia Specifica negli individui con Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa se le condotte di evitamento sono limitate esclusivamente al cibo ed agli stimoli collegati ad esso.
Infine, un individuo con Schizofrenia o con un altro Disturbo Psicotico può evitare certe attività in conseguenza di deliri, ma non riconosce che la paura possa essere eccessiva o irragionevole.
Come preannunciato, paure di vario tipo sono molto comuni, particolarmente nella fanciullezza, ma non giustificano una diagnosi di Fobia Specifica, a meno che vi sia interferenza significativa con il funzionamento sociale, scolastico o lavorativo, oppure disagio marcato per la presenza del disturbo stesso.
6.2. Test psicologici
La procedura di assessment principale per le Fobie Specifiche consiste nel Behavioral Avoidance Test (BAT; Prova di Evitamento Comportamentale), (Lang e Lazovik, 1963). Essa consiste nel chiedere alla persona di avvicinarsi il più possibile allo stimolo temuto fino a quando si stente impossibilitata a procedere oltre; la distanza fisica dallo stimolo è utilizzata per quantificare il grado di evitamento. Inoltre, all’individuo viene richiesto di valutare il grado di ansia provato a diverse distanze dallo stimolo. L’unità di disagio soggettiva (SUD) viene comunemente utilizzata per la stima dei livelli di ansia: essa consiste in una scala 0-100 dove 0 = nessun disagio e 100 = disagio estremo. Alla persona viene dunque richiesto di graduare la propria paura e durante questo compito può essere importante rilevare sia l’esistenza di comportamenti di protezione, che il tipo e la natura delle cognizioni del paziente. Poiché il BAT può poi essere riutilizzato durante il trattamento per guidare l’eventuale esposizione graduale, sia in vivo che in immagine, l’attenta analisi di fattori protettivi può permetterne una valida applicazione.
Molti autori (Gervais et al., 2007) ritengono utile l’utilizzo del MMPI-2 come test ad ampio spettro per identificare eventuali altri disturbi non emersi durante il colloquio, oltre ad una Fobia Specifica.
Qualora emergano dati discordanti od ambigui dai colloqui clinici e dalle analisi del test MMPI-2, nelle indagini relative ai Disturbi d’Ansia, può essere utile utilizzare il Cognitive Behavioural Assessment, CBA-2.0 (Bertolotti et al., 1985); si tratta di una batteria di più test a vasto spettro, che mira a molteplici scopi: fornire una precisa valutazione dei problemi che il soggetto lamenta; fornire indicazioni sugli approfondimenti più appropriati per una loro comprensione; raccogliere in modo uniforme un'anamnesi psicosociale del soggetto; dare un ampio ventaglio di valori basali iniziali, rispetto ai quali valutare l'evoluzione del caso e l'esito di un eventuale trattamento; fornire misurazioni di alcuni costrutti psicologici di primaria importanza quali l'ansia di stato, la depressione, le paure, le ossessioni, le compulsioni, i disturbi psicofisiologici; dare una valutazione di alcune variabili di tratto costituenti indici prognostici riferiti al rischio del soggetto di sviluppare, in presenza di determinate pressioni ambientali, disturbi e disadattamento; suggerire infine ipotesi relative alle relazioni funzionali che possono intercorrere tra problemi e disturbi attuali ed eventuali manifestazioni disadattive presenti nell'ambito familiare e socio-professionale del soggetto.
Il CBA-2.0 è stato pensato come sussidio per lo psicologo nel corso delle diverse operazioni di valutazione iniziale del caso e come fonte di suggerimenti, ipotesi ed informazioni addizionali.
7. Modalità di trattamento
7.1. Approccio terapeutico cognitivo-comportamentale:
Esposizione graduale in vivo, Desensibilizzazione Sistematica ed Applied Relaxation
Notoriamente il trattamento delle Fobie semplici ha rappresentato una delle primissime applicazioni della Behavior Therapy ed una delle prove più convincenti della non fondatezza degli assunti della psicoanalisi. Negli anni ‘20, Mary Cover Jones (1924) illustrava una procedura di decondizionamento per esposizione in vivo graduale su un bambino, Peter, che aveva paura di un ratto bianco, di un coniglio, di una pelliccia, di piume e cotone. Alla fine degli anni ‘50, Wolpe (1958) sviluppava la Desensibilizzazione Sistematica (DS), una tecnica che mira all’inibizione dell’ansia tramite il condizionamento di risposte antagoniste alla stessa, rappresentate dal rilassamento ad esempio; in tal modo, tramite la desensibilizzazione sistematica, il paziente impara a reagire a determinati stimoli che in precedenza suscitavano l’ansia mettendo in atto la nuova risposta condizionata di rilassamento. Tecnicamente quindi, la Desensibilizzazione Sistematica consiste nell’insegnamento di una forma di rilassamento (in genere il rilassamento muscolare profondo di Jacobson) e nella costruzione di una gerarchia dell’ansia con la quale il terapeuta cerca di ottenere dal paziente una lista di stimoli - da quello meno disturbante a quello più fobico - che attivano l’ansia stessa (Goldwurm et al., 2003). Compiuti questi passi, il terapeuta incoraggia il paziente a raggiungere uno stato di rilassamento profondo e quindi ad immaginare lo stimolo meno ansiogeno nella gerarchia dell’ansia. Tale prova viene ripetuta finché il paziente non proverà più ansia immaginando quello stimolo. La terapia andrà così avanti fino a che non si sarà passata in rassegna tutta la gerarchia. Nel processo appena descritto sono molte le componenti critiche che determineranno la riuscita del trattamento: le capacità immaginative del paziente, il grado di rilassamento raggiunto, le capacità di automonitoraggio delle proprie reazioni emotive e la graduazione della gerarchia stessa. Con le tecniche in immagine il rischio rimane poi sempre rappresentato dalla possibilità di avere problemi con la generalizzazione delle risposte acquisite in un contesto reale. Per questo motivo si suole unire, o addirittura sostituire, questa tecnica, con quelle di esposizione in vivo, più o meno graduali. Tali tecniche si basano sul principio dell’abituazione dell’ansia; in altre parole, se il soggetto rinuncia a praticare i propri meccanismi di evitamento e si espone alla situazione temuta per un periodo sufficientemente lungo, assisterà inevitabilmente ad un calo dell’ansia soggettiva (Stern e Marks, 1973). Diverse esposizioni di questo tipo porteranno all’estinzione della Fobia poiché la situazione stimolo eliciterà solo un’ansia trascurabile. In effetti, l’esposizione più o meno graduata è considerata oggi il trattamento elettivo per le Fobie (Galeazzi e Meazzini, 2004).
Ulteriori variazioni delle procedure descritte sono state fornite da Öst e colleghi; questi autori hanno messo a punto una tecnica chiamata “Applied Relaxation” che si basa sul concetto di coping skills. In altre parole, ai pazienti vengono insegnate tecniche di rilassamento che li mettano nella condizione di gestire l’ansia elicitata dalla situazione temuta. Il fine di questa tecnica è duplice: insegnare al paziente a riconoscere i primi segni di ansia ed imparare a gestire questa stessa emozione senza sentirsi sopraffatti; in tal senso si andrebbe a lavorare indirettamente anche sull’aumento del senso di autoefficacia del paziente (Öst et al., 1993).
Andrea: un caso di Cinofobia. PRESENTAZIONE DEL CASO
1. Informazioni generali
1.1. Generalità del paziente
Andrea nasce il 23/06/86 a Siena ed è residente a Poggibonsi con la famiglia d’origine composta attualmente da madre, padre e fratello minore di un anno.
Dopo aver conseguito il diploma di scuola media inferiore, per seguire i compagni di classe ha iniziato gli studi di ragioneria nel paese di residenza, ma dopo un anno, non entusiasta di questa esperienza decide di lasciare la scuola ed andare a lavorare in una ditta edile come operaio/magazziniere.
Dopo essere stato dal 2000 un volontario nella Croce Rossa Italiana, attualmente lavora per l’associazione come soccorritore professionista a Poggibonsi e percepisce dunque uno stipendio mensile fisso. La madre è ragioniera in uno studio commerciale ed il padre è impiegato in banca; il fratello Giuliano è anch’egli un soccorritore per l’associazione Misericordia di Siena.
1.2. Caratteristiche della relazione
Andrea prende contatti telefonici con la psicologa autonomamente, richiedendo, senza approfondire oltre, una consulenza; reperisce il numero di telefono nella stessa sede di lavoro tramite alcuni biglietti da visita in possesso di un collega e viene dunque fissato un incontro per la settimana successiva.
Al termine del primo colloquio vengono spiegate ad Andrea le caratteristiche dei successivi incontri e la loro finalità: la durata, la frequenza e le modalità di colloquio degli incontri saranno tesi inizialmente a riconcettualizzare il problema da lui riportato, mettendo insieme i vari elementi che lo hanno condotto a formulare tale richiesta; una volta definito in modo operativo il problema riferito, sarà possibile formalizzare una proposta d’intervento e, qualora questa venga accettata si procederà lavorando per obiettivi specifici e delimitati il più possibile nel tempo.
Viene quindi stabilita una frequenza di incontri settimanale della durata di 45 minuti ciascuno e viene chiarito che i primi 4 incontri serviranno ad esplicitare una diagnosi ed a raggiungere una più chiara concettualizzazione del caso.
2. Assessment (4 sedute: 3 colloqui clinici, 1 seduta di test)
2.1. Richiesta dell’utente
In data 14/02/06 Andrea si presenta puntuale al primo appuntamento; è visibilmente nervoso: parla con un tono di voce molto alto e tende ad agitarsi sulla sedia. Come da lui suggerito emerge immediatamente che è una persona molto timida ma, seppur non guardando quasi mai in faccia la psicologa, esprime in termini chiari la propria richiesta: superare una paura per i cani che, soprattutto negli ultimi tempi, ha influito molto sulla qualità della sua vita, sia in ambito lavorativo che in quello personale.
2.2. Situazione generale al momento del primo colloquio
Sebbene conviva con questa paura da molti anni, essa è diventata limitante, solo recentemente, a partire da uno specifico episodio: in data 05/01/06, Andrea risponde ad una chiamata sul lavoro, un uomo di 65 anni ha avuto un malore ed è riuscito ad avvertire l’ambulanza, si sospetta un attacco cardiaco. Egli raggiunge l’abitazione dell’utente con il collega responsabile dell’ambulanza ed entra dunque da solo; dopo aver superato il cancello di fronte alla casa dell’uomo, Andrea vede arrivargli incontro un cane di medie dimensioni; egli continua a camminare per andare ad effettuare il soccorso, ma dopo pochi passi verso l’animale non riesce a proseguire oltre ed indietreggia verso l’ambulanza allontanandosi dalla casa; una volta tornato al mezzo chiede al collega che vi era rimasto sopra di sostituirlo. Spiega che per regolamento, la persona addetta alla guida e dotata quindi di idonea patente, non deve mai lasciare la propria postazione in quanto, se subisse un infortunio, nessun altro la potrebbe sostituire. Dal momento che Andrea non ha neanche la patente di guida B, per le autovetture, egli chiede al partner di commettere per lui una grave infrazione al loro codice.
Anche se non è stato richiamato formalmente per l’accaduto, egli sente di aver deluso profondamente i colleghi, che comunque sono venuti a conoscenza del fatto, e forse soprattutto a causa di questo sentimento ha deciso di porre rimedio alla situazione.
Per quanto riguarda la condizione familiare i genitori sembrano molto protettivi nei suoi confronti, ma non pietosi e quando ha raccontato loro l’accaduto sul lavoro, la madre in particolare non ha biasimato il terrore del figlio, ma l’ha spinto a chiedere un aiuto per poter superare il problema una volta per tutte; il padre si è principalmente stupito e confessa di non aver mai ritenuto tanto grave la paura che il figlio ha da molti anni nei confronti dei cani; infine il fratello ha invece reagito prendendolo un po’ in giro, ma Andrea riferisce che questo accade sempre. Giuliano infatti, pur avendo 1 anno in meno, è sempre stato più brillante e di successo di lui: buoni voti a scuola, patente di guida presa al primo esame, nessun problema relazionale e sentimentale con le ragazze; egli è dunque solito schernire il fratello per i continui fallimenti su tutti questi fronti e, sapere che Andrea è scappato da una casa a causa della presenza di un cane è stata una situazione perfetta per continuare ad avere questo atteggiamento derisorio.
Per quanto riguarda i rapporti sociali al di fuori della famiglia, Andrea ha un legame quasi fraterno con Filippo, più grande di lui di 11 anni e vicino di casa che ha intrapreso la carriera di soccorritore professionale per la Croce Rossa Italiana durante la leva militare nel corpo sanitario. La famiglia di Andrea ha sempre stimato molto questo ragazzo gentile e volenteroso e, quando Filippo ha proposto ad Andrea di intraprendere lo stesso percorso in ambito civile, ne sono rimasti tutti molto entusiasti. Dopo quasi 10 anni di volontariato, attualmente Andrea risulta regolarmente assunto, con un contratto ad ore che non gli permette una vita molto agiata, ma la famiglia lo sostiene e lui si ritiene felice di aver intrapreso questa strada. Poiché è il più giovane fra i soccorritori, i suoi colleghi di lavoro, primo fra tutti lo stesso Filippo, sono molto affettuosi con lui e tendono a perdonargli anche alcuni errori.
Al di fuori dell’ambiente lavorativo Andrea frequenta alcuni ex compagni di scuola, anche se molto raramente, preferendo la compagnia dei colleghi anche dopo la fine del turno.
Egli non pare svolgere un ruolo attivo in nessun ambito si trovi, sembra piuttosto mimetizzato con l’ambiente che lo circonda e poco determinante sulle scelte generali del gruppo. Egli racconta poi una certa difficoltà a prendersi le proprie responsabilità nell’eventualità di tollerare un errore; qualora questo sopraggiunga nell’ambito lavorativo infatti, non è inusuale che i colleghi più anziani lo coprano con i superiori.
Attualmente sta ripetendo per la IV° volta consecutiva l’esame teorico per prendere la patente di guida; si definisce a riguardo molto frustrato e decisamente arrabbiato con se stesso; aggiunge che, anche se preparato, quando si trova a svolgere la prova ha l’impressione di non comprendere le parole che legge, come se fossero scritte in una lingua sconosciuta; questo non accade quando è invece rilassato e, anche in seduta, la qualità della lettura appare subito buona, sebbene Andrea sia distratto dall’effettuare una buona performance e nel riferire vocalmente quello che ha appena letto abbia alcune lacune. Andrea non dimostra di avere un problema con il linguaggio scritto indipendentemente dai livelli di ansia ed anche questi, possono offrire dei risultati molto variabili. Egli sembra comunque temere molto un eventuale giudizio negativo da parte degli altri e spesso tende ad evitarlo attivamente, a volte in modo funzionale, altre meno; per esempio egli può prepararsi documentandosi e studiando prima di un esame, ma può anche nascondere le “prove” di un eventuale errore, anche grave. Per quanto riguarda l’episodio del suo mancato soccorso dell’uomo con probabile attacco cardiaco a causa del cane nel cortile, egli chiede infatti al collega di non tradirlo con i superiori, ma si rende anche conto di dover risolvere questo problema affinché non si ripeta nuovamente una situazione del genere.
2.3. Storia del problema
Fin dalla prima seduta, tenuta il 14/02/2006, si evince come questa Fobia si sia instaurata e mantenuta coerentemente alla classica teoria bifattoriale di Mowrer (1960).
Andrea ha sempre vissuto in una villetta bifamiliare con la famiglia di origine al secondo piano, mentre al primo risiede il fratello della madre con la moglie; la casa è completamente circondata da un giardino attraversato da un vialetto in pietra e fin da prima della sua nascita, il cane dello zio, un setter di taglia media molto mansueto, vi veniva lasciato libero.
Nel 1991, Andrea girando in bicicletta nel gradino comune, nell’appoggiare un piede a terra perde l’equilibrio ed atterra sul bordo della ciotola del cane dello zio che in quel momento sta mangiando, facendola saltare; l’animale, impaurito da questo movimento improvviso afferra lo stinco del bambino con un morso, senza però serrare i denti, tanto che non si registrano conseguenze di tipo fisico.
Andrea racconta che, nonostante non avesse sentito male e non biasimi per niente il comportamento del cane, probabilmente allora più impaurito di lui, non riesce ad avvicinare questo animale. Poiché subito dopo quanto accaduto ha manifestato incoercibili crisi di pianto ogni volta che era necessario uscire di casa, dopo qualche mese lo zio decise di portare l’animale in uno spazio idoneo in campagna, dove si recava ogni giorno per curare un piccolo orto.
Come allora Andrea evita attivamente ogni tipo di cane, anche i più piccoli; elude i posti dove sa che può trovarne uno, quindi strade di abitazioni con giardini dove potrebbe esservi questo animale, case di amici o di eventuali ragazze che hanno un cane. Egli ha inoltre sviluppato una certa attenzione selettiva per cui è molto rapido nel cogliere dettagli e parziali indizi relativi alla presenza dell’animale, a volte confondendo gli indizi parziali offerti dall’ambiente, ma prima dell’avvenimento del 05/01/2006, questa paura non aveva mai rappresentato per lui una reale limitazione di vita.
2.4. Motivazione
Andrea pare molto motivato alla risoluzione del problema, anche se si mostra scettico sui risultati finali. Egli sente di aver perso la stima dei suoi colleghi e vuole assolutamente rimediare.
2.5. Strumenti psicodiagnostici
Poiché la richiesta è molto specifica ed il giovane desidera un intervento mirato e veloce per la soluzione di questo problema, si decide di utilizzare il BAT per verificare il suo grado di evitamento dei cani attraverso la costruzione di una SUD (scala di disagio soggettivo); in questo modo sarà possibile valutare la severità della Fobia, i livelli di limitazione che ha sulla vita di Andrea e la presenza di eventuali fattori protettivi; sarà poi possibile utilizzare la scala ottenuta nell’eventuale fase di trattamento, sia che s’intenda proseguire con delle sedute di Esposizione in Vivo, o in Immagine, che con una Desensibilizzazione Sistematica.
Durante l’esecuzione del test BAT, in data 28/02/06, emerge immediatamente una difficoltà molto grande anche solo ad immaginare una situazione in cui egli si possa trovare ad una certa vicinanza dai cani ed anche a livello fisiologico si notano diverse modificazioni: diventa rosso in viso ed inizia a sudare e, ogni qual volta la psicologa ripete i vari livelli del test egli serra forte gli occhi, come se stesse vivendo la stessa paura nel momento in cui gli viene presentata verbalmente.
Si decide quindi di utilizzare dei disegni e delle fotografie di cani di diversa taglia e nelle più disparate pose o posture comportamentali, ma Andrea non prova ansia in questa situazione, sostenendo divertito che sono soltanto delle immagini; se ne deduce quindi che egli è in grado di immaginare in modo molto vivido le situazioni richieste per valutarne il grado di evitamento; tale capacità potrebbe essere ben sfruttata qualora accettasse la terapia, lasciando quindi aperta la possibilità di un’Esposizione sia in Vivo che in Immagine, sia secondo il principio di saturazione, appunto con un’Esposizione, che per quello di controcondizionamento, con l’applicazione della Desensibilizzazione Sistematica
Presentiamo di seguito la scala graduata ottenuta con il BAT:
BAT per i cani - Paura 100 | SUD |
Toccare un cane libero in un ambiente chiuso. | 100 |
Toccare un cane libero in un ambiente aperto. | 95 |
Toccare un cane legato in un ambiente chiuso. | 90 |
Toccare un cane legato in un ambiente aperto. | 80 |
Stare in un luogo chiuso con un cane legato a 2 mt di distanza. | 70 |
Stare in un luogo aperto con un cane legato a 2 mt di distanza. | 60 |
Stare in un luogo chiuso con un cane legato a 5 mt di distanza. | 50 |
Stare in un luogo aperto con un cane legato a 5 mt di distanza. | 40 |
Stare in un luogo chiuso dove al di là di un cancello chiuso od un muro vi è un cane. | 30 |
Stare in un luogo aperto dove al di là di un cancello chiuso od un muro vi è un cane. | 20 |
Tab. 1 Scala gerarchica Unità di Disagio Soggettivo per i Cani.
Nella stessa data si decide anche di somministrare il test MMPI-2, al fine di poter evidenziare un eventuale quadro psicopatologico più ampio; riportiamo quindi i grafici ottenuti dall’elaborazione del test ed una breve relazione esplicativa sulla base dei criteri descritti da Butcher e Williams (Butcher e Williams, 1996).
Fig. 2 Grafico scale cliniche MMPI-2 somministrato il 28/02/06
Fig. 3 Grafico scale supplementari MMPI-2 somministrato il 28/02/06
Fig. 4 Grafico scale di contenuto MMPI-2 somministrato il 28/02/06
Dall’analisi del test MMPI-2 emerge come i valori delle scale di validità indichino un esame valido, mentre quelle cliniche determinino l’assenza di patologie specifiche anche a livello subclinico. Dall’analisi delle scale supplementari emergerebbe invece la scala PK sebbene il suo valore sia al limite della norma, PK = 64; esso potrebbe essersi innalzato a causa dell’evento riportato dallo stesso utente, come fattore precipitante del suo attuale disturbo. Anche l’elevazione delle scale di contenuto ANX = 66 e LSE = 65 si potrebbero considerare contestuali a tale avvenimento, che l’ha probabilmente fatto sentire inadeguato in quella situazione generando plausibilmente un abbassamento dell’autostima.
2.6. Analisi funzionale
Viene chiesto ad Andrea di provare alcune delle situazioni che ha presentato durante la prima seduta e di descrivere l’evento compilando delle schede di automonitoraggio, in formato di ABC cognitivo (Ellis, 1989); per ogni situazione dovrà riportare i pensieri automatici che ha avuto e le conseguenze suddivise in caratteristiche di natura emotiva, fisiologica e comportamentale; riportiamo qui di seguito alcuni esempi tratti da questa attività:
14/02/06 ore 14.30 | ||
ANTECEDENTI | BELIEF | CONSEGUENZE |
Andrea di ritorno da lavoro passa davanti ad una casa con inferriata dietro la quale abbaia un cane, anche se non è visibile. | “Accidenti a me che ci sono venuto a fare?!”, “E se il cancello venisse aperto?!”, “Cosa faccio se il cane esce?!”, “Se il cane esce mi morderà!”. | Emotive: paura. |
Fisiologiche: palpitazioni, sudorazione. | ||
Comportamentali: resiste qualche secondo ma poi se ne va rapidamente. | ||
Tab. 2 Esempi di analisi funzionale, come riportati dal paziente.
16/02/06 ore 19.40 | ||
ANTECEDENTI | BELIEF | CONSEGUENZE |
Andrea sta andando a prendere un amico che ha un cane che solitamente è legato nel giardino di fronte a casa e, anziché aspettarlo in macchina scende dall’auto, ma non sa dove si trovi l’animale. | “Non lo sento abbaiare”, “Chissà dov’è”, “Ma quanto ci mette Luca a scendere?”, “Basta devo rientrare in macchina”. | Emotive: Paura/panico. |
Fisiologiche: palpitazioni forti, sudorazione, senso di agitazione crescente, debolezza nelle gambe. | ||
Comportamentali: dopo pochi secondi rientra in macchina. | ||
Tab. 3 Esempi di analisi funzionale, come riportati dal paziente.
Non appena si allontana dal presunto pericolo, l’ansia di Andrea crolla immediatamente e le funzioni fisiologiche ritornano subito normali; egli però in questo modo offre alla sua Fobia un rinforzo negativo costante, tanto da aver generalizzato questa paura inizialmente relativa solo al cane dello zio, ad una estesa a tutti i cani, anche quelli molto piccoli; egli inoltre ha normalizzato le limitazioni nella propria autonomia, rendendosi conto solo di recente delle reali conseguenze sulla propria libertà.
2.7. Diagnosi DSM-IV: F 40.2 Fobia Specifica - Tipo Animali [300.29]
Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, esistono 7 criteri fondamentali per poter fare una diagnosi di Fobia Specifica e sono poi presenti alcuni sottotipi per una migliore indicizzazione. Si elencano qui di seguito i criteri del testo:
Per i dati raccolti fino a questo momento Andrea risponde chiaramente a tutti i criteri enunciati; la specifica del sottotipo è Tipo Animale ed in particolar modo “cane”; egli non presenta altre paure né situazionali né per animali diversi.
2.8. Concettualizzazione del caso e Proposta d’intervento
Si presentano in questa sezione i fattori predisponenti individuali, soffermandoci principalmente su quelli appresi, ma provando ad arrivare agli schemi profondi che caratterizzavano la personalità del paziente anche nelle fasi premorbose di questo disturbo. In realtà non si osservano fattori favorenti particolari: Andrea è un ragazzo esteticamente robusto ed ammette di non aver sentito male quando il cane l’ha morso nel lontano 1991; anche la famiglia, durante e subito dopo quell’incidente, non ha drammatizzato l’accaduto ed ha insistito perché tornasse immediatamente a giocare nel cortile con l’animale. Dai colloqui emerge però che è tendenzialmente una persona che soffre spesso di ansia da prestazione, come nel caso dell’esame di scuola guida, quindi questo può essere considerato il terreno fertile sul quale si è instaurato il disturbo. Allo stesso tempo, poiché non si rilevano caratteristiche tipiche del perfezionismo, ma solo una sana ambizione, questa sua modalità di essere competente sul proprio lavoro è anche la spinta principale a liberarsi del problema che, solo dopo aver inciso in questo ambito è divenuto tale anche per il ragazzo.
Fin dalla prima esperienza negativa con i cani, egli ha sempre evitato di trovarsi in situazioni dove fossero presenti questi animali: case di amici, della ragazza, di parenti e tale Fobia, fino a questo momento, seppur molto limitante non l’aveva mai ostacolato sulla sfera lavorativa.
Il meccanismo di mantenimento del disturbo è quindi nutrito solo dall’evitamento perché a livello razionale egli è ben consapevole di comportarsi in modo irragionevole.
Riassumendo attraverso un’analisi funzionale macro, quando Andrea si trova ad esporsi ad una situazione in cui sia presente un cane, i suoi pensieri automatici sono relativi alla possibilità che questo gli si avvicini e lo aggredisca; successivamente egli prova un’intensa paura che si accompagna a manifestazioni fisiologiche di ansia: palpitazioni, tachicardia, sudorazione, etc.; ne consegue una reazione di fuga o la permanenza nella situazione con una bassa tolleranza alla stessa e solo se ha la certezza che il cane è fisicamente impossibilitato ad avvicinarsi a lui oltre 5 metri. Ogni volta che si allontana dalla situazione temuta egli poi nutre la propria paura grazie al rinforzo negativo e, a distanza di molti anni, anche se la sua condizione l’ha limitato nell’autonomia e nelle scelte, attualmente ha intaccato un’area della propria vita cui tiene molto, quella lavorativa.
Indagando più in profondità questa Fobia, emerge che Andrea è convinto che un cane non solo potrebbe aggredirlo, ma arrivare ad ucciderlo, così come ha spesso appreso dai telegiornali o dai quotidiani. Egli crede che avendo paura dei cani, essi possano percepirlo ed approfittarne e, poiché non sa come smettere di provare questa emozione nei loro confronti, non può far altro che starne lontano.
La proposta d’intervento è quindi quella di chiarire, attraverso lo studio e la discussione, quali sono in generale le caratteristiche comportamentali dei cani per comprendere in linea di massima quando probabilmente non è pericoloso avvicinarsi a questi animali.
Per quanto riguarda il superamento della Fobia Specifica, viene proposta un’Esposizione Graduale in Vivo, utilizzando il BAT come trama per la sua attuazione. Avendo a disposizione diversi cani del canile municipale di Certaldo ed un appropriato spazio per il trattamento, si è dunque optato per questa soluzione anziché per la Desensibilizzazione Sistematica, visti gli studi di efficacia relativamente all’Esposizione graduale in Vivo per il superamento delle Fobie Specifiche (Öst, 1993).
Si ipotizza che fin dai primi mesi, l’Esposizione alla situazione accompagnata dalla maggior conoscenza sui cani acquisita tramite lo studio e la discussione dei concetti appresi, possa aumentare il senso di autoefficacia personale nell’affrontare la terapia, migliorando quindi la motivazione e cancellando ogni titubanza residua.
Si ipotizza inoltre che, a lungo termine, dopo un lasso di tempo di circa 4 mesi, continuando con le esposizioni graduali il giovane possa superare completamente il problema presentato.
Andrea accetta con un po’ di titubanza questo contratto; pur manifestandosi motivato a seguire la terapia con impegno ed un’alta aspettativa di miglioramento della propria qualità di vita, appare intimorito dal dover affrontare seppur in modo graduale, la presenza di un cane.
3. Trattamento
Come l’assessment, anche per quanto riguarda questa fase, vengono stabiliti incontri settimanali della durata di 45 minuti l’uno. Questa cadenza verrà mantenuta per 12 incontri; viene inoltre stabilito fin dall’inizio un nuovo appuntamento a distanza di 6 mesi dal termine del trattamento, per una seduta di follow-up, tesa alla verifica del mantenimento degli eventuali risultati ottenuti. Come annunciato nella proposta d’intervento, i cani e gli spazi saranno forniti dal canile del Comune di Certaldo, dove si svolgono anche le sedute proposte; questi animali infatti sono coperti da assicurazione, sono lieti di essere liberati dalle loro gabbie e possono essere intercambiati tra loro svariate volte al fine di evitare che l’aumento di conoscenza di Andrea, per un solo cane, possa mandare in abituazione la sua paura, rendendo quindi inutile il passaggio da un livello a quello successivo. Andrea viene inoltre invitato a continuare a compilare le schede di automonitoraggio nelle situazioni quotidiane in cui si trova a sperimentare la sua Fobia.
3.1. Svolgimento delle sedute
Durante la prima seduta di trattamento, in data 14/03/06 Andrea viene invitato a leggere assieme alla psicologa vari articoli e parti di alcuni libri che parlano del comportamento animale e vengono evidenziati alcuni atteggiamenti e comportamenti come tipici segnali amichevoli: scodinzolare, buttarsi a terra e mostrare la pancia, accucciarsi e così via. Una volta commentato il materiale, la seduta continua al canile comunale di Certaldo, dove li attende uno dei volontari il quale parla dei cani e presenta quelli che verranno forniti per il successivo trattamento, raccontandone le caratteristiche caratteriali ed una breve storia di vita.
Nelle sedute tenute dal 21/03/06 al 04/04/06 Andrea viene invitato ad esporsi alla propria paura seguendo la gradazione ottenuta con la stesura del BAT e si trova quindi a sperimentare le prime 3 situazioni accompagnato dalla psicologa, la quale si accerta che, durante la seduta, egli non utilizzi comportamenti protettivi o forme di evitamento covert.
Durante l’esposizione verrà compilata una scheda sulla quale sarà annotata: l’unità di disagio soggettivo riferita durante la stesura della graduatoria (SUD), il tempo che è rimasto esposto affinché la sensazione d’ansia fosse calata (T) ed il numero di ripetizioni sostenute della stessa situazione per ritrovare il solito livello d’ansia riferito alla fine dell’esposizione precedente (Rip.). Si richiede infatti che prima di passare alla situazione immediatamente più fobica, Andrea provi a sottoporsi nuovamente a quella che ritiene di aver superato e, qualora il livello d’ansia ritorni ad essere più alto, vi si sottoponga nuovamente, prima di proseguire. Riportiamo di seguito i risultati per i primi 3 passi affrontati:
BAT per i cani - Paura 100 | SUD | T | SUD | Rip. |
IV° - Stare in un luogo chiuso con un cane legato a 5 mt di distanza. | 50 |
|
|
|
III° - Stare in un luogo aperto con un cane legato a 5 mt di distanza. | 40 | 35’ | 10 | 3 |
II° - Stare in un luogo chiuso dove al di là di un cancello vi è un cane. | 30 | 20’ | 5 | 2 |
I° - Stare in un luogo aperto dove al di là di un cancello chiuso od un muro vi è un cane. | 20 | 20’ | 5 | 2 |
Tab. 4 Scheda di valutazione durante l’Esposizione ai cani nei primi 3 step.
Si è utilizzato il parcheggio di fronte al canile ed uno spazio antistante le gabbie dove si trovano gli animali, riservato al magazzino, per le situazioni descritte rispettivamente al 1° ed al 2° step, mentre, per tutte le altre, si userà un cortile esterno dove possono essere accompagnati ed anche legati in tutta sicurezza i cani ed uno interno che è adibito alla loro toelettatura. Si evince dalla tabella che per la situazione “Stare in un luogo aperto con un cane legato a 5 mt di distanza” Andrea si è recato nuovamente al canile dopo l’esposizione condotta durante la seduta; in data 06/04/06 in compagnia della madre, egli ha effettuato ancora una volta questa esperienza, dal momento che è quella che ha finora considerato più difficoltosa.
Nonostante il canile abbia dato disponibilità per alcuni cani, durante questi primi passi è stato impiegato sempre lo stesso, un meticcio di taglia media, molto silenzioso e tranquillo che ha abbaiato solo nelle prime due esposizioni perché richiamato dalla voce della psicologa, mentre, nella situazione in cui era legato ad una distanza di 5 mt, dopo i primi 15 minuti di comportamenti festosi si è rilassato e non si è mosso più di tanto.
In questo periodo non ci sono stati avvenimenti particolari che hanno portato Andrea a sperimentare la propria Fobia, fatta eccezione per il cane dell’amico Luca che l’ha indotto ad una fuga fulminea dal cortile dell’amico:
31/03/06 ore 23.00 | ||
ANTECEDENTI | BELIEF | CONSEGUENZE |
Andrea si reca a casa dell’amico Luca ed in sua presenza oltrepassa il cancello, convinto che il cane sia chiuso nel proprio recinto. Appena l’animale sente aprire il cancello si dirige verso di loro abbaiando. | “Oddio sta arrivando!”, “Devo provare a resistere tanto Luca lo tratterrà”, “Non ce la faccio devo andarmene!” | Emotive: paura/panico. |
Fisiologiche: palpitazioni, sudorazione, sensazione di calore al viso ed alle orecchie. | ||
Comportamentali: scappa dal cortile della casa dell’amico, lo saluta e torna alla propria abitazione rimandando la serata. | ||
Tab. 5 Esempi di analisi funzionale, come riportati dal paziente.
Dal resoconto verbale di questa esperienza si evince come Andrea si senta un po’ scoraggiato dall’accaduto, ma forse ancora più motivato a proseguire con il trattamento. Inoltre egli appare più “clemente” nei confronti di se stesso. Sembra che si renda conto che il suo impegno debba essere costante e prolungato nel tempo e che si preoccupi un po’ meno dell’opinione altrui, anche perché ha avuto modo di rivalutarla; l’amico Luca, che spesso lo ha preso in giro per la sua paura dei cani, era sinceramente dispiaciuto per l’accaduto e, entrando nel proprio cortile assieme ad Andrea non aveva il minimo dubbio che il cane fosse nella propria cuccia a dormire, isolato dal resto del giardino.
Nei 3 incontri successivi, durante il mese di Aprile, Andrea continua il suo programma di esposizione assieme alla psicologa nel canile e vengono affrontate le seguenti situazioni riassunte nella tabella di monitoraggio:
BAT per i cani - Paura 100 | SUD | T | SUD | Rip. |
VII° - Toccare un cane legato in un ambiente aperto. | 80 |
|
|
|
VI° - Stare in un luogo chiuso con un cane legato a 2 mt di distanza. | 70 | 45’ | 15 | 4 |
V° - Stare in un luogo aperto con un cane legato a 2 mt di distanza. | 60 | 35’ | 15 | 4 |
IV° - Stare in un luogo chiuso con un cane legato a 5 mt di distanza. | 50 | 35’ | 15 | 4 |
Tab. 6 Scheda di valutazione durante l’Esposizione ai cani negli step 4-6.
Anche in questo caso è necessario che, dopo la seduta di esposizione in compagnia della psicologa, Andrea si rechi al canile nuovamente per provare ancora gli step assegnati. Egli racconta che non riesce ad abbassare la soglia dell’ansia sotto il livello autoriferito di 15, soprattutto per la situazione in cui si trova in uno spazio chiuso. Dopo l’impiego del primo cane, per sottoporsi la IV° ed ultima volta alla situazione attualmente più temuta, ne è stato scelto un altro: il nuovo esemplare è ancora di taglia media ma molto più giovane e vivace del primo e, forse perché le distanze sono ridotte, mostra diversi comportamenti classificabili come amichevoli (scodinzola, guaisce, si butta a terra di colpo, etc.) cercando di attirare l’attenzione dei suoi osservatori ed eventualmente una carezza che però in questa fase non arriva da Andrea. Egli racconta che trova molto dolce questo animale e che avrebbe voglia di avvicinarsi a lui, ma che la paura è troppo forte e, anche solo stare ad una distanza di 2 metri, soprattutto nella stanza chiusa, è per lui davvero difficoltoso; questo trova conferma con la comunicazione dell’abbassamento dell’unità di disagio soggettivo avvertito che, pur raggiungendo un valore relativamente basso, 15, necessita di molto tempo (nella prima prova, tutta la seduta con la psicologa; nelle successive impiega lo stesso tempo ma si fa accompagnare dalla madre).
Durante queste sedute egli ha avuto modo di tornare a casa dell’amico ed in sua presenza, ha provato a fare una carezza al cane legato in giardino, comportamento spontaneamente rinforzato da Luca. Nel riportare quanto accaduto manifesta un grande entusiasmo, sorride ed ha una postura impettita che manifesta tutto l’orgoglio che prova per se stesso; essendo molto sensibile al giudizio altrui, sentendosi fare i complimenti tanto stupiti e sinceri dall’amico, egli ha provato una grossa soddisfazione personale ed aggiunge che il cane è stato molto calmo, come se rispettasse la sua titubanza; si è fatto accarezzare mansuetamente mostrando la pancia ed il collo e quindi dimostrando la sua non aggressività nei suoi confronti. Egli aggiunge che però, anche se sarebbe stato più comodo chinato almeno in ginocchio, è rimasto invece in piedi piegando la schiena per raggiungere l’animale, in quanto non voleva trovarsi in una posizione svantaggiosa qualora avesse “dovuto” allontanarsi improvvisamente.
Egli riassume dunque questa esperienza attraverso una scheda di automonitoraggio:
30/04/06 ore 16.30 | ||
ANTECEDENTI | BELIEF | CONSEGUENZE |
Andrea è a casa dell’amico Luca che ha legato il cane per evitare di spaventarlo. Andrea gli chiede di raggiungere l’animale e, dopo qualche minuto si avvicina con la mano e lo accarezza. | “Bene guarda come sta calmo!”, “Si è messo a pancia in su quindi non vuole aggredire”, “Che bello!” | Emotive: inquietudine. |
Fisiologiche: palpitazioni. | ||
Comportamentali: rimane ad accarezzare il cane finché non si sente più tranquillo. | ||
Tab. 7 Esempi di analisi funzionale, come riportati dal paziente.
Prima di proseguire oltre con le esposizioni programmate, viene richiesto ad Andrea di affrontare la situazione “Toccare un cane legato in un ambiente aperto” da solo, perché ha avuto modo di fare questa esperienza soltanto accompagnato; egli si reca quindi nel giardino da solo e dopo 10 minuti riesce a toccare il cane, quello vivace, che vi trova già legato e pronto per la seduta del 02/05/06. Dopo aver superato questa prova viene raggiunto dalla psicologa e dall’addetto del canile e la seduta viene spostata all’interno della struttura per il passo successivo.
Andrea non manifesta particolari difficoltà nell’affrontare la situazione “Toccare un cane legato in un ambiente chiuso”, soprattutto perché il cane è lo stesso che ha accarezzato nel cortile da solo e che, ha potuto conoscere negli ultimi incontri. Poiché egli teme l’imprevedibilità dell’animale, anche se ha imparato a riconoscere qualche segnale, viene chiesto al custode del canile di fornire un altro cane per continuare le sedute e, l’VIII° step del programma viene affrontato con un meticcio, un incrocio tra un pastore tedesco ed un boxer, quindi di dimensioni più grandi rispetto al precedente. L’animale è particolarmente vivace e quando Andrea si avvicina egli si erge sulle zampe posteriori per offrirsi ad una carezza incutendo, suo malgrado, un certo timore nel ragazzo. Ci vorranno 45 minuti prima che egli riesca ad avvicinarsi tanto da poter toccare l’animale che, contrariamente alle sue aspettative, una volta raggiunto si è accucciato per terra per lasciarsi accarezzare sulla pancia.
Anche in questo caso Andrea è tornato al canile da solo per ripetere l’esperienza ed ha sfruttato la disponibilità dell’amico Luca per continuare ad esporsi anche al suo cane.
BAT per i cani - Paura 100 | SUD | T | SUD | Rip. |
X° - Toccare un cane libero in un ambiente chiuso. | 100 |
|
|
|
IX° - Toccare un cane libero in un ambiente aperto. | 95 | 45’ | 35 | 3 |
VIII° - Toccare un cane legato in un ambiente chiuso. | 90 | 45’ | 20 | 4 |
VII° - Toccare un cane legato in un ambiente aperto. | 80 | 35’ | 10 | 5 |
Tab. 8 Scheda di valutazione durante l’Esposizione ai cani negli step 7-9.
Nelle sedute tenute dal 02/05/06 al 16/05/06 come si evince dall’analisi della tabella 8 in questa pagina, sono stati affrontati gli step più impegnativi ed anche i risultati sono stati quindi soddisfacenti se non ottimali. Per la situazione “Toccare un cane libero in un ambiente aperto” sono stati utilizzati in seduta, il primo cane proposto dal carattere mansueto e di taglia media e, nelle esposizioni individuali, il cane dell’amico Luca. Egli riferisce che quando si trova a che fare con cani legati, se in presenza del padrone o quando si sente relativamente sicuro di non venir aggredito tramite la lettura del comportamento dell’animale, i livelli di ansia non superano mai una SUD pari a 20 e comunque, una volta accarezzato l’animale, questa può calare anche fino a 10. Per quanto riguarda l’ultimo step affrontato, “Toccare un cane libero in un ambiente aperto”, Andrea necessita di conoscere o di essere con qualcuno che conosca bene il cane, oppure che questo sia di taglia piccola. Per arrivare a questa conclusione sono state effettuate diverse prove ed i risultati sono stati che Andrea è molto spaventato prima di iniziare la prova, che si trovi da solo od accompagnato, qualora abbia a che fare con un cane di medie o grandi dimensioni, ma che l’ansia passi completamente una volta avuto il primo contatto con l’animale; se il cane è piccolo, fin dall’inizio della prova egli invece non sente più un livello elevato d’ansia.
In quest’ultimo periodo si è trovato nuovamente a dover affrontare una situazione, simile a quella che l’aveva portato a rivolgersi ad uno psicologo: durante un soccorso sul posto, egli ha trovato nel giardino della casa della persona che ha richiesto l’intervento, un cane di razza boxer. Egli sente abbaiare da fuori e nonostante gli addestramenti finora affrontati riporta una SUD iniziale pari a 50; dopo qualche secondo di esitazione egli però varca il cancello, ignora il cane che gli arriva incontro (prontamente chiamato anche dalla moglie della persona in difficoltà) ed entra in casa lasciandolo fuori ed iniziando a prestare soccorso al padrone dell’animale. Racconta che il cane non ha avuto mai un atteggiamento aggressivo nei suoi confronti, ma che la paura iniziale derivasse proprio dal fare un’esperienza tanto estrema ed imprevedibile; egli aggiunge che il muso dei cani di quella razza ha un’apparenza molto aggressiva e la mancanza della coda gli ha impedito di poter valutare le informazioni reperibili dal suo comportamento. Anche se ha provato un’ansia più elevata di quanto sperato, egli sente di aver affrontato la propria paura tenendo a mente l’obiettivo del proprio lavoro. Visto il clima lavorativo tanto accogliente, i colleghi di lavoro sono stati generosi in complimenti ed elogi e questo ha rinvigorito di coraggio Andrea che, presentandosi in data 23/05/06 ad affrontare l’ultimo step previsto, appare tanto motivato da favorire l’inserimento di un passaggio più elevato, proposto dalla psicologa come “overlearning”, ossia una situazione limite che probabilmente non dovrà affrontare mai più nella sua vita. Presentiamo qui di seguito una tabella riassuntiva di queste 2 esperienze.
BAT per i cani - Paura 100 | SUD | T | SUD | Rip. |
XI° - Toccare più cani liberi in un ambiente aperto. |
| 35’ | 25 | 1 |
X° - Toccare un cane libero in un ambiente chiuso. | 100 | 35’ | 20 | 4 |
Tab. 9 Scheda valutazione durante l’Esposizione ai cani nell’ultimo step ed in uno aggiuntivo per un Overlearning.
Andrea ripete l’esperienza di toccare un cane in un ambiente chiuso, entrando nella gabbia di ognuno dei 3 cani forniti dal canile di Certaldo per questo trattamento e stando con loro per un tempo di circa 20’/30’ l’uno ed ha quindi continuato questa esperienza dopo la seduta, restando in loco. Ancora una volta ha poi esperito la stessa situazione con Luca ed il suo cane, nel garage della casa dell’amico.
Per quanto riguarda l’ultima seduta, in data 31/05/06 viene proposto ad Andrea di toccare più cani liberi in un ambiente aperto e vengono quindi liberati contemporaneamente i 3 animali che in questo periodo ha imparato a conoscere all’interno del cortile antistante al canile. Andrea riferisce che la propria ansia, inizialmente valutata con una SUD pari a 40, è derivata dal pensiero che i cani potrebbero irritarsi tra di loro e poi aggredire anche lui, ma, poiché questo non accade egli riesce subito ad entrare in contatto con loro. Nonostante rimanga nella situazione per 35 minuti, egli continua a provare un livello di ansia stimato con una SUD di 25 e, dopo aver toccato almeno una volta ognuno dei 3 cani, rimane per conto suo e lascia che gli animali corrano e stiano fra loro senza andarli a cercare.
Entusiasta dei risultati, viene invitato a presentarsi per una seduta di follow-up in data 05/12/06.
Si raccomanda ad Andrea di rimanere il più possibile in contatto con i cani per non perdere le abilità guadagnate durante il trattamento appena concluso, secondo il principio classico di ri-condizionamento delle paure (Franceschina et al., 2004).
3.2. Follow-up e Conclusioni
Andrea si presenta puntuale all’appuntamento in data 05/12/06; appare disteso anche se un po’ imbarazzato. Si accomoda immediatamente ed invitato a parlare racconta cosa è accaduto durante questo lasso di tempo.
Dati i risultati al primo test MMPI-2 e non avendo rilevato alcuna psicopatologia aggiuntiva alla Fobia Specifica per il cui superamento il ragazzo aveva chiesto aiuto, si decide di non somministrare lo stesso test una seconda volta.
Il giorno del suo ventesimo compleanno, il 23/06/06, la madre d’accordo con il resto della famiglia gli ha regalato un cucciolo di 3 mesi; il cane di taglia medio-grande, un Golden Retriver, è un maschio dal carattere vivace che adesso all’età di circa 8 mesi e pesa già 18 Kg. Egli è rimasto davvero soddisfatto da questo regalo e colto dalla tenerezza del cucciolo non si è impaurito per qualche piccolo morso datogli nel gioco. Conoscendo l’animale e vivendo con lui giorno dopo giorno si è abituato alla sua presenza e riferisce di capire completamente ogni suo movimento o gesto. Questo lo ha reso molto più sicuro anche nell’approccio con altri animali simili, in quanto adesso ritiene di poter comprendere e prevedere con una certa probabilità il loro comportamento.
Naturalmente la scelta familiare è stata fondamentale affinché si ottenesse nel tempo un risultato tanto ottimale nel mantenimento dei risultati offerti dal trattamento proposto ad Andrea.
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