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  1. #1
    Partecipante Super Esperto L'avatar di Lucio Regazzo
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    Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

    Vorrei aprire una discussione sulle psicoterapie brevi e sulla grande pubblicità che è fatta a questi trattamenti, strutturati per specifici disturbi (Asse I del DSM, normalmente). La promozione – internet, articoli, manuali - della loro comprovata efficacia raggiunge sempre più numerosa utenza e sempre più giovani Psicologi o Psicoterapeuti, che –ovviamente essendo ben confezionata-ottiene risconti a volte fideistici. Scrivo che è ben confezionata, perché omette, quasi per prassi, che la comprovata efficacia di psicoterapie tanto brevi da svolgersi, a volte in 6/16 sedute, risulta da esperimenti “tipo laboratorio” e non in ambito clinico, dove intervengono innumerevoli variabili. Entriamo quindi nel campo degli Evidence based, degli EST e della differenza tra efficacia ed efficienza: un campo poco dibattuto e che porta a pensare all’inutilità (quindi psicoterapie da eliminare) a tutti i trattamenti che non rientrano negli elenchi degli EST e che sono normalmente quelli più lunghi, difficilmente manualizzabili e strutturati per disturbi più complessi.

    Lucio Demetrio Regazzo

  2. #2
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    Riferimento: Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

    Essendo l'argomento molto interessante e dato che cio' che dici su qs fenomeno, è realmente riscontrabile, ti vorrei chiedere, se puoi spiegarmi, affinchè capisca meglio, in che senso, la "comprovata efficacia" di qs terapie (io ho letto a volte, che viene approssimata intorno al 90% se non oltre), viene ottenuta da esperimenti tipo da laboratorio e non da esperienza clinica. Perchè mi sembra che se è cosi' venga fatta una volontaria confusione molto grave, per non usare un altro termine, nel modo di esporre la "efficacia clinica straordinaria" di qs trattamenti. Sia nei confronti dei potenziali pazienti che degli psicologi che ne sono attratti, a livello formativo.
    Il termine di paragone per trattamenti comprovati a livello clinico, in termini di efficacia ed efficenza, qual'è principalmente?
    Grazie mille.
    Ultima modifica di RosadiMaggio : 01-11-2008 alle ore 18.26.11 Motivo: errore g.
    Gaia

    Tessera n° 15 Club del Giallo

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  3. #3
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    Riferimento: Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

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    Essendo l'argomento molto interessante e dato che cio' che dici su qs fenomeno, è realmente riscontrabile, ti vorrei chiedere, se puoi spiegarmi, affinchè capisca meglio, in che senso, la "comprovata efficacia" di qs terapie (io ho letto a volte, che viene approssimata intorno al 90% se non oltre), viene ottenuta da esperimenti tipo da laboratorio e non da esperienza clinica. Perchè mi sembra che se è cosi' venga fatta una volontaria confusione molto grave, per non usare un altro termine, nel modo di esporre la "efficacia clinica straordinaria" di qs trattamenti. Sia nei confronti dei potenziali pazienti che degli psicologi che ne sono attratti, a livello formativo.
    Il termine di paragone per trattamenti comprovati a livello clinico, in termini di efficacia ed efficenza, qual'è principalmente?
    Grazie mille se mi puoi chiarire qs aspetti, in cui mi sembri molto ferrato.
    Cara Gaia,

    Anzitutto non è 90%, basta che l’efficacia arrivi al 60/70%.(tieni presenti che autori che hanno rivisto alcune statistiche, le hanno visibilmente ridotte sino al 30%. Poi rientrano sia le “guarigioni”, sia le parziali “guarigioni”. Per quanto riguarda le modalità di laboratorio: sono esperimenti che si fondano su un rigoroso controllo delle variabili (studi di tipo RCT, ad esempio), attuando così una estrema semplificazione del campione oggetto di studio ( si stima che solo 1/3 dei pazienti potenziali possono venire reclutati; secondo me, ancora meno).
    L’efficacia è data dai risultati dei suddetti studi, l’efficienza dai risultati che si ottengono quando il modello viene esportato in campo clinico: cioè provato dai professionisti nei loro studi.
    Il fatto curioso (!) è che efficacia ed efficienza non vanno proprio d’accordo:c’è efficacia, ma non efficienza.
    Ciao e spero di averti risposto ( sai è un argomento complesso).
    Lucio Demetrio Regazzo

  4. #4
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    Riferimento: Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

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    Cara Gaia,

    Anzitutto non è 90%, basta che l’efficacia arrivi al 60/70%.(tieni presenti che autori che hanno rivisto alcune statistiche, le hanno visibilmente ridotte sino al 30%. Poi rientrano sia le “guarigioni”, sia le parziali “guarigioni”. Per quanto riguarda le modalità di laboratorio: sono esperimenti che si fondano su un rigoroso controllo delle variabili (studi di tipo RCT, ad esempio), attuando così una estrema semplificazione del campione oggetto di studio ( si stima che solo 1/3 dei pazienti potenziali possono venire reclutati; secondo me, ancora meno).
    L’efficacia è data dai risultati dei suddetti studi, l’efficienza dai risultati che si ottengono quando il modello viene esportato in campo clinico: cioè provato dai professionisti nei loro studi.
    Il fatto curioso (!) è che efficacia ed efficienza non vanno proprio d’accordo:c’è efficacia, ma non efficienza.
    Ciao e spero di averti risposto ( sai è un argomento complesso).
    Ti ringrazio, credo di aver capito e mi hai confermato un primo dubbio; non solo, hai risposto ad una domanda che facevo implicitamente, cioè qual'è e se c'è l'accordo tra efficacia ed efficienza, cosa non presente, mi sembra.
    E' un argomento davvero complesso, si, cmq, è davvero incredibile qs storia della confusione su cui si fa leva; è un po' come per certi medicinali....
    Spero sara' possibile approfondire.
    Grazie ancora
    Ciao
    Gaia

    Tessera n° 15 Club del Giallo

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  5. #5
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    Riferimento: Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

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    Ti ringrazio, credo di aver capito e mi hai confermato un primo dubbio; non solo, hai risposto ad una domanda che facevo implicitamente, cioè qual'è e se c'è l'accordo tra efficacia ed efficienza, cosa non presente, mi sembra.
    E' un argomento davvero complesso, si, cmq, è davvero incredibile qs storia della confusione su cui si fa leva; è un po' come per certi medicinali....
    Spero sara' possibile approfondire.
    Grazie ancora
    Ciao
    Cara Gaia,
    visto che l'argomento ti interessa ti inserisco un estratto di mail intercorse tra me e uno dei maggiori esperti italiani su questo aspetto,
    La parte conclusiva divisa da:&&&&&, il suo commento finale ai i miei interventi.
    E per finire la mia ultima replica
    Spero la cosa non risulti troppo confusa e tieni presente che è già proprietà della mia Associazione.
    Chiedimi pure tutti i chiarimenti che vuoi.


    Evidence based

    Concetto nato nell’ambito della medicina che mira ad applicare alla pratica medica e psicoterapeutica l’evidenza ottenuta attraverso metodi scientifici. È volta a valutare la qualità dell’evidenza a supporto di specifici trattamenti, sui loro rischi e benefici. In accordo al Centro per la Medicina basata sull’evidenza, “ La medicina basata sull’evidenza è l’utilizzo cosciente, esplicito e giudizioso delle migliori evidenze nel prendere decisioni per la cura del paziente”.
    “l’integrazione delle prove derivanti dalla migliore ricerca clinica con l’esperienza clinica e i valori dei pazienti” (Sackett D, et al. 2000).
    Praticare la medicina Evidence based richiede esperienza clinica, ma anche capacità di utilizzare i risultati della ricerca scientifica.

    L’evidence based medicine utilizza evidenze provenienti da fonti quali:
    - Scienza
    - Ingegneria medica
    - Meta analisi
    - Statistica
    - Analisi rischi- benefici
    - Studi controllati e randomizzati

    Esistono diverse qualità di evidenza, la migliore della quale sono fornite dagli studi randomizzati, controllati attraverso il placebo e a doppio cieco. Una minore evidenza è fornita da testimonianze dei pazienti, singoli casi, opinioni a causa dell’effetto placebo e biases.

    Esistono quattro livelli di evidenza:

    I- Studi sperimentali ottenuti attraverso studi randomizzati.
    II- Studi ottenuto attraverso studi analitici su casi singoli e corti.
    III- Evidenza ottenute attraverso serie multiple.
    IV- Opinioni di autorità, esperienza clinica, studi descrittivi, commissioni di esperti

    In sostanza l’EBM non entra nel merito dei metodi o, meglio, non esclude dei metodi di ricerca a priori, quindi può essere considerata una “tendenza” de scienza medica e non un metodo.
    In Psicologia la cosa cambia, se ci riferiamo a come l’Evidence viene considerato dall’A.P.A.;

    L’Evidence based in psicologia è stata definita dall’APA come “l’integrazione delle migliori ricerche con l’esperienza clinica nel contesto delle caratteristiche del paziente, la cultura e le sue preferenze”.
    Anche per l’evidenza in psicologia sono stati definiti due diversi livelli di evidenza (APA):

    I- Trattamenti convalidati:
    a- Dimostrati da almeno due esperimenti che rispettano disegni di gruppo e che dimostrano l’efficacia del trattamento superiore al placebo o equivalente a un altro trattamento di comprovata efficacia.
    b- Dimostrati da più di nove esperimenti con disegno sperimentale su caso singolo; tali esperimenti devono avere utilizzato buoni disegni sperimentali e comparato il trattamento con altri interventi convalidati.

    Inoltre, affinché un trattamento sia ben convalidato secondo l’APA, è necessario che.

    &&&&
    (questo è uno dei punti che mi fanno pensare che gli EB divengano un metodo)

    1- Gli esperimenti siano condotti con trattamenti manualizzati.
    2- Le caratteristiche del paziente siano specificate chiaramente.
    3- Gli effetti devono essere stati dimostrati da almeno due diversi gruppi di ricerca. (A.P.A.)

    Non si possono manualizzare o è molto difficoltoso strategie medio-lunghe: quindi non viene consentito l’accesso alla sperimentazione alle stesse. ( “cure” escluse a priori)
    Poi, come è possibile specificare chiaramente le caratteristiche del paziente, seguendo un criterio di alta omogeneità del campione, quando le strategie intervengono su disturbi complessi. (“malattie” escluse a priori)
    Critica della Divisione 32
    La Divisione 12 dell'American Psychological Association ha stabilito i relativi criteri di verifica per decidere sui "trattamenti empiricamente convalidati"1, (recentemente ribattezzati "trattamenti empiricamente supportati")2. Gli psicologi umanistici sono preoccupati da documenti come questi perché privilegiano i metodi che a) adottano la visione caratteristica del modello medico della disfunzione psicologica e dei relativi rimedi, b) sono focalizzati sulla rimozione del sintomo e c) sono nella propria natura tecnicistici. Per di più, sono basati su un particolare modello di scienza — il metodo proprio della scienza naturale positivistica -- che molti umanisti ritengono più adatto per esaminare gli effetti del trattamento farmacologico, che per esaminare le interrelazioni complesse che caratterizzano le forme umanistiche (e molte altre) di psicoterapia. Gli umanisti non ripudiano la ricerca scientifica. Tuttavia rifiutano i tentativi di privilegiare tali metodi nello studio su comportamento umano e di imporre questi metodi come criteri ultimi di verifica per decidere sull'efficacia della psicoterapia. Di conseguenza gli umanisti rifiutano l'idea che la terapia debba essere studiata solo come un trattamento-di-disordini e che debba essere ridotta a manuale, i due criteri centrali delle linee guida per i “trattamenti empiricamente supportati" della divisione 12.

    Gli psicologi umanistici sostengono l'esigenza della ricerca empirica e della fornitura di servizi che abbiano una certa provata evidenza a sostegno della loro efficacia. Tuttavia, sia i metodi delle scienze naturali che quelli delle scienze umane sono utili e nessuno dovrebbe essere privilegiato rispetto all'altro. Di conseguenza, gli psicologi umanistici sarebbero favorevoli a "servizi empiricamente supportati" soltanto con differenti criteri di validazione rispetto a quelli specificati dalla Divisione 12.( Dichiarazione divisione 32)

    Estratto da Paolo Migone
    1) i pazienti vengono scelti per l'inclusione nello studio allo scopo di massimizzare la omogeneità e minimizzare la presenza di condizioni concomitanti che potrebbero aumentare la variabilità della risposta terapeutica; 2) le tecniche terapeutiche vengono designate tipicamente per disturbi in Asse I (cioè per sindromi cliniche e non per disturbi di personalità - per chi non avesse familiarità con il DSM-III e il DSM-IV, nell'Asse I sono elencate le sindromi cliniche, ad esempio la depressione, l'ansia ecc., mentre nell'Asse II vi sono i disturbi di personalità); 3) le valutazioni del risultato mettono a fuoco soprattutto il sintomo che è al centro di interesse della rispettiva ricerca; 4) le terapie sono di durata breve e prefissata; 5) vengono seguiti fedelmente manuali di psicoterapia. In genere si dice che queste caratteristiche rendono lo studio "pulito", che questa è "buona scienza", e che l'esperimento è neutrale rispetto alla teoria di ogni singolo approccio terapeutico.(Paolo Migone)
    &&&&&&
    Anche in questi 5 assunti si evidenzia come vengano escluse a priori alcune metodologie: quelle che, ad esempio, si occupano di disturbi di Personalità, non possono provare la loro efficacia perchè nella sperimentazione non possono rispettare alcuno dei 5 punti.
    Se si escludono dei metodi, allora si stabilisce un nuovo metodo

    &&
    Vedo quindi che lei sa tutto della EBM, e mi sembra di essere d’accordo con lei su quasi tutto, solo che le cose forse sono più complicate, ad esempio non è vero che non si possono studiare terapie medio-lunghe, lo si fa da tempo, la ricerca è solo un po’ più complessa e lunga. Non mi sembra poi che i terapeuti umanisti siano contro la ricerca, ad esempio Elliott, rogersiano o comunque umanista, guida lo International Project on the Effectiveness of Psychotherapy and Psychotherapy Training (IPEPPT), vedi sito IPEPPT.net :: Intro ::. E anche non è vero che non si può fare ricerca sui disturbi di personalità, anzi questo è uno dei campi in cui oggi maggiormente fervono gli studi controllati di psicoterapia manualizzata, si pensi solo alla DBT della Linehan (le allego un mio lavoro, nel caso non lo avesse visto), alla TFP di Kernberg, e soprattutto al MBT di Fonagy, ecc.

    La mia impressione è che è difficile se non sbagliato ormai dicotomizzare il campo in due, ma ci sono mille sfumature, mille modi di fare ricerca, che va dalla EBM nuda e cruda a progetti molto sofisticati di ricerca controllata, psicoanalitica e umanistica, anche a lungo termine. Anche la scienza è un concetto complesso, ma queste cose sono implicite nel lavoro di Westen citato e un po’ anche ne[/U]i miei scritti che lei conosce, mi sembra.
    Cordiali saluti

    Paolo Migone

    &&&
    Non credo, comunque, che gli umanisti si oppongano alla ricerca; critica i principi della divisione 12.
    A proposito. manca l'allegato sul metodo costruito dalla Lineahn sui bordeline ( mi pare, non ne sono certo, che la stessa abbia affermato che il modello così com'è non è efficace).

    Vorrei infine aggiungere che credo anch’io che si possa fare ricerca per strategie medio-lunghe e per disturbi complessi; affermo solo che per fare ciò non è possibile seguire i criteri della divisione 12 dell’ A.P.A., quindi gli Evidence based in senso stretto.
    Lucio Demetrio Regazzo

  6. #6
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    Ti ringrazio, credo di aver capito e mi hai confermato un primo dubbio; non solo, hai risposto ad una domanda che facevo implicitamente, cioè qual'è e se c'è l'accordo tra efficacia ed efficienza, cosa non presente, mi sembra.
    E' un argomento davvero complesso, si, cmq, è davvero incredibile qs storia della confusione su cui si fa leva; è un po' come per certi medicinali....
    Spero sara' possibile approfondire.
    Grazie ancora
    Ciao
    La parte finale evidenziata in giallo, non si legge; la invio nuovamente.Ciao
    &&
    Vedo quindi che lei sa tutto della EBM, e mi sembra di essere d’accordo con lei su quasi tutto, solo che le cose forse sono più complicate, ad esempio non è vero che non si possono studiare terapie medio-lunghe, lo si fa da tempo, la ricerca è solo un po’ più complessa e lunga. Non mi sembra poi che i terapeuti umanisti siano contro la ricerca, ad esempio Elliott, rogersiano o comunque umanista, guida lo International Project on the Effectiveness of Psychotherapy and Psychotherapy Training (IPEPPT), vedi sito IPEPPT.net :: Intro ::. E anche non è vero che non si può fare ricerca sui disturbi di personalità, anzi questo è uno dei campi in cui oggi maggiormente fervono gli studi controllati di psicoterapia manualizzata, si pensi solo alla DBT della Linehan (le allego un mio lavoro, nel caso non lo avesse visto), alla TFP di Kernberg, e soprattutto al MBT di Fonagy, ecc.

    La mia impressione è che è difficile se non sbagliato ormai dicotomizzare il campo in due, ma ci sono mille sfumature, mille modi di fare ricerca, che va dalla EBM nuda e cruda a progetti molto sofisticati di ricerca controllata, psicoanalitica e umanistica, anche a lungo termine. Anche la scienza è un concetto complesso, ma queste cose sono implicite nel lavoro di Westen citato e un po’ anche nei miei scritti che lei conosce, mi sembra.
    Cordiali saluti

    Paolo Migone

    &&&
    Non credo, comunque, che gli umanisti si oppongano alla ricerca; critica i principi della divisione 12.
    A proposito. manca l'allegato sul metodo costruito dalla Lineahn sui bordeline ( mi pare, non ne sono certo, che la stessa abbia affermato che il modello così com'è non è efficace).

    Vorrei infine aggiungere che credo anch’io che si possa fare ricerca per strategie medio-lunghe e per disturbi complessi; affermo solo che per fare ciò non è possibile seguire i criteri della divisione 12 dell’ A.P.A., quindi gli Evidence based in senso stretto.
    Lucio regazzo
    Lucio Demetrio Regazzo

  7. #7
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    Grazie mille per la disponibilita'; quando l'avro' letto bene (se mi fossi accorta del post sotto prima, invece di leggere quello in giallo...), per capire il piu' possibile, ti chiedero' senz'altro dei chiarimenti, perchè trovo l'argomento molto interessante, sia nel particolare, che a livello piu' generale, dato che vi sono spiegati alcuni aspetti importanti di un certo tipo di ricerca e del modo in cui è articolata ed accettata o meno, con relative critiche e motivazioni.
    Ciao e grazie ancora.
    Gaia

    Tessera n° 15 Club del Giallo

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  8. #8
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    Grazie mille per la disponibilita'; quando l'avro' letto bene (se mi fossi accorta del post sotto prima, invece di leggere quello in giallo...), per capire il piu' possibile, ti chiedero' senz'altro dei chiarimenti, perchè trovo l'argomento molto interessante, sia nel particolare, che a livello piu' generale, dato che vi sono spiegati alcuni aspetti importanti di un certo tipo di ricerca e del modo in cui è articolata ed accettata o meno, con relative critiche e motivazioni.
    Ciao e grazie ancora.
    Sono disponibile a darti ogni chiarimento; comunque, perchè on ci siano fraintesi, anch'io convengo con Western e Migone che la ricerca in psicoterapia si debba fare.
    Il punto è quello di stabilire le metodologie più appropriate per evitare i soliti scontri tra "fazioni" diverse
    Lucio Demetrio Regazzo

  9. #9
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    Buongiorno, Lucio Regazzo, ieri sera, ho finalmente potuto leggere l'estratto che hai postato e mi sembra di aver rilevato un primo punto molto importante, verso la fine, che praticamente, sembrerebbe, in un certo senso, non permettendo l'accesso alla ricerca a determinate tipologie di psicoterapia, a causa del fatto che esse non possono rispettare i 5 punti richiesti dall'APA, come descritti da Paolo Migone, ad es., quelle medio-lungo termine, che per ora attraverso l'Eb in psicologia, non si possano che, in estrema sintesi, confermare i trattamenti che si è scelto di confermare, estendendo forse, la loro efficacia circa determinate patologie, quali le sindromi cliniche dell'ASSE I, ad es., i disturbi d'ansia e dell'umore (dove forte poi, è l'integrazione con trattamenti farmacologici) arbitrariamente, almeno in parte, anche ad altre, di cui non si puo' realmente provare l'efficienza, quali i disturbi dell'ASSE II, che richiedono invece trattamenti a medio-lungo termine per le loro caratteristiche intrinseche. Inoltre, essendo le psicoterapie che in genere si occupano di qs disturbi dell'asse II, esclusi dalla ricerca, mi sembrerebbe che vengano automaticamente escluse da essa anche le suddette patologie, confermandole, qd, in una sorta di "inguaribilita'" o "immodificabilita'" , che spesso, non corrisponde al reale, ma che potrebbe far gioco a chi?

    Tra l'altro, mi viene da pormi un'altra domanda: dato che esiste un'alta comorbidita' tra certi disturbi dell'ASSE I ed alcuni Disturbi di Personalita' dell'ASSE II, chi puo' garantire realmente circa cio' che si sta studiando, attraverso la ricerca, per comprovarne l'efficacia? Cioè è possibile che si riesca ad agire bene su un sintomo che puo' rientrare tanto in un disturbo dell'ASSE I che dell'ASSE II, come ad es., la derealizzazione, che puo' essere sintomo sia di attacchi di panico (asse I) che di ddp, quale ad es., un disturbo bordeline(asseII); a qs punto, è possibile che la ricerca clinica abbia mostrato la propria efficacia e forse anche efficenza per un certo tempo, relativamente al sintomo, ma il livello strutturale, che cmq, dalla rimozione di "quel" sintomo, potrebbe essere intaccato nella sua economia psichica, come viene poi "guardato"? O, come si cerca di riparare o ancor prima di evitare qs possibili effetti negativi?
    Non si potrebbero cercare dei metodi che permettano la ricerca circa l'efficacia e l'efficenza su entrambi i livelli possibili?
    E' abbastanza noto che non esiste una "patologia" isolata o "isolabile totalmente", in psicologia.

    Ad una prima lettura, qs sono i dubbi ed i chiarimenti che mi sono sentita di chiedere; scusami se non sono stata molto chiara, ma ho scritto direttamente, mentre pensavo.
    Ho anche altri chiarimenti sulla prima parte da chiedere ma per ora, mi fermo qui.

    Grazie mille per le risposte
    Ciao
    Gaia

    Tessera n° 15 Club del Giallo

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  10. #10
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    Buongiorno, Lucio Regazzo, ieri sera, ho finalmente potuto leggere l'estratto che hai postato e mi sembra di aver rilevato un primo punto molto importante, verso la fine, che praticamente, sembrerebbe, in un certo senso, non permettendo l'accesso alla ricerca a determinate tipologie di psicoterapia, a causa del fatto che esse non possono rispettare i 5 punti richiesti dall'APA, come descritti da Paolo Migone, ad es., quelle medio-lungo termine, che per ora attraverso l'Eb in psicologia, non si possano che, in estrema sintesi, confermare i trattamenti che si è scelto di confermare, estendendo forse, la loro efficacia circa determinate patologie, quali le sindromi cliniche dell'ASSE I, ad es., i disturbi d'ansia e dell'umore (dove forte poi, è l'integrazione con trattamenti farmacologici) arbitrariamente, almeno in parte, anche ad altre, di cui non si puo' realmente provare l'efficienza, quali i disturbi dell'ASSE II, che richiedono invece trattamenti a medio-lungo termine per le loro caratteristiche intrinseche. Inoltre, essendo le psicoterapie che in genere si occupano di qs disturbi dell'asse II, esclusi dalla ricerca, mi sembrerebbe che vengano automaticamente escluse da essa anche le suddette patologie, confermandole, qd, in una sorta di "inguaribilita'" o "immodificabilita'" , che spesso, non corrisponde al reale, ma che potrebbe far gioco a chi?

    Tra l'altro, mi viene da pormi un'altra domanda: dato che esiste un'alta comorbidita' tra certi disturbi dell'ASSE I ed alcuni Disturbi di Personalita' dell'ASSE II, chi puo' garantire realmente circa cio' che si sta studiando, attraverso la ricerca, per comprovarne l'efficacia? Cioè è possibile che si riesca ad agire bene su un sintomo che puo' rientrare tanto in un disturbo dell'ASSE I che dell'ASSE II, come ad es., la derealizzazione, che puo' essere sintomo sia di attacchi di panico (asse I) che di ddp, quale ad es., un disturbo bordeline(asseII); a qs punto, è possibile che la ricerca clinica abbia mostrato la propria efficacia e forse anche efficenza per un certo tempo, relativamente al sintomo, ma il livello strutturale, che cmq, dalla rimozione di "quel" sintomo, potrebbe essere intaccato nella sua economia psichica, come viene poi "guardato"? O, come si cerca di riparare o ancor prima di evitare qs possibili effetti negativi?
    Non si potrebbero cercare dei metodi che permettano la ricerca circa l'efficacia e l'efficenza su entrambi i livelli possibili?
    E' abbastanza noto che non esiste una "patologia" isolata o "isolabile totalmente", in psicologia.

    Ad una prima lettura, qs sono i dubbi ed i chiarimenti che mi sono sentita di chiedere; scusami se non sono stata molto chiara, ma ho scritto direttamente, mentre pensavo.
    Ho anche altri chiarimenti sulla prima parte da chiedere ma per ora, mi fermo qui.

    Grazie mille per le risposte
    Ciao
    Gaia, riprendo la tua mail, dove ho fatto alcune modifiche, per poteri rispondere.
    ,A- NON PERMETTENDO L'ACCESSO ALLA RICERCA A DETERMINATE TIPOLOGIE di psicoterapia, a causa del fatto che esse non possono rispettare i 5 punti richiesti dall'APA, come descritti da Paolo Migone, ad es., quelle medio-lungo termine, che per ora attraverso l'Eb in psicologia, B-NON SI POSSANO CHE, IN ESTREMA SINTESI, CONFERMARE I TRATTAMENTI CHE SI È SCELTO DI CONFERMARE, ESTENDENDO FORSE, LA LORO EFFICACIA CIRCA DETERMINATE PATOLOGIE, QUALI LE SINDROMI CLINICHE DELL'ASSE I, AD ES., I DISTURBI D'ANSIA E DELL'UMORE (DOVE FORTE POI, È L'INTEGRAZIONE CON TRATTAMENTI FARMACOLOGICI) ARBITRARIAMENTE, ALMENO IN PARTE, ANCHE AD ALTRE, DI CUI NON SI PUO' REALMENTE PROVARE L'EFFICIENZA, QUALI I DISTURBI DELL'ASSE II, che richiedono invece trattamenti a medio-lungo termine per le loro caratteristiche intrinseche. Inoltre, essendo le psicoterapie che in genere si occupano di qs disturbi dell'asse II, esclusi dalla ricerca,C- MI SEMBREREBBE CHE VENGANO AUTOMATICAMENTE ESCLUSE DA ESSA ANCHE LE SUDDETTE PATOLOGIE, CONFERMANDOLE, QD, IN UNA SORTA DI "INGUARIBILITA'" O "IMMODIFICABILITA'" , CHE SPESSO, NON CORRISPONDE AL REALE, MA CHE POTREBBE FAR GIOCO A CHI?

    D-TRA L'ALTRO, MI VIENE DA PORMI UN'ALTRA DOMANDA: DATO CHE ESISTE UN'ALTA COMORBIDITA' TRA CERTI DISTURBI DELL'ASSE I ED ALCUNI DISTURBI DI PERSONALITA' DELL'ASSE II, CHI PUO' GARANTIRE REALMENTE CIRCA CIO' CHE SI STA STUDIANDO, ATTRAVERSO LA RICERCA, PER COMPROVARNE L'EFFICACIA? Cioè è possibile che si riesca ad agire bene su un sintomo che puo' rientrare tanto in un disturbo dell'ASSE I che dell'ASSE II, come ad es., la derealizzazione, che puo' essere sintomo sia di attacchi di panico (asse I) che di ddp, quale ad es., un disturbo bordeline(asseII); a qs punto, è possibile che la ricerca clinica abbia mostrato la propria efficacia e forse E- ANCHE EFFICENZA PER UN CERTO TEMPO, relativamente al sintomo, ma il livello strutturale, che cmq, dalla rimozione di "quel" sintomo, potrebbe essere intaccato nella sua economia psichica, come viene poi "guardato"? O, come si cerca di riparare o ancor prima di evitare qs possibili effetti negativi?
    F-NON SI POTREBBERO CERCARE DEI METODI CHE PERMETTANO LA RICERCA CIRCA L'EFFICACIA E L'EFFICENZA SU ENTRAMBI I LIVELLI POSSIBILI?


    Buona giornata a te Gaia, le tue domande sono molte –esplicite ed implicite-; non so se le ho capite tutte bene e provo a risponderti, dopo averle suddivise per punti:
    a- A mio avviso è così: esiste una classe di trattamenti esclusi a priori. Secondo Migone, non è così: anche le medio lunghe possono accedere alla ricerca. Però anche lui conviene che non si posssono rispettare i criteri dell’APA per queste ultime. Quindi credo che anche per Migone,così come stanno le cose, ci sia una preclusione.
    b- Non so se ho ben capito. Gli EST sono proprio convalidati per l’Asse I. L’APA nel dettare le regole dei campionamenti vuole un’alte omogeneità, cioè l’esclusione della comorbilità. Proprio questo è uno dei motivi per cui sembrano funzionare in “laboratorio”, ma non funzionano in campo ecologico.
    c- In realtà esistono dei trattamenti di Asse II che rientrano negli EST, ad ex. Quello sul DPB ddella Lineah. Però è compresso in un anno e lei stessa dice che non funziona. In definitiva mi trovo d’accordo con te: gli EST e l’EBM non prevedono l’Asse II. Nella realtà molti psicoterapeuti ci lavorano con efficienza. A chi fa gioco, non lo so….
    d- Questo è ancora vero in campo ecologico. In laboratorio attraverso campionamenti altamente selezionati ( qui ci sono state molte critiche) , l’oggetto di studio è ben definito. Torna il punto efficacia/efficienza
    e- Efficienza, proprio no!
    f- Si stanno provando altre vie molto tortuose, perché prevedono un’integrazione di diversi metodi di ricerca. Il fatto è che una via la si eve trovare.

    Non so se ho risposto a tutto. Ciao
    Lucio Demetrio Regazzo

  11. #11
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    Leggendoti, mi è sorta una curiosita' immediata: se per moltissime persone che vengono testate come pre-test, per fare poi un vero campione sperimentale, che si è dimostrato gia' che hanno "solo", in laboratorio, un disturbo del'asse I, ad es., d'ansia, i trattamenti comprovati, non funzionano, mettiamo che sono il 59%, che si fa, per renderli comprovabili? Qs campione, non viene utilizzato, e se ne cerca un altro, oppure viene demandato ad altre forme di psicoterapia non comprovabili,secondo le attuali linee?

    Grazie
    Gaia

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  12. #12
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    Leggendoti, mi è sorta una curiosita' immediata: se per moltissime persone che vengono testate come pre-test, per fare poi un vero campione sperimentale, che si è dimostrato gia' che hanno "solo", in laboratorio, un disturbo del'asse I, ad es., d'ansia, i trattamenti comprovati, non funzionano, mettiamo che sono il 59%, che si fa, per renderli comprovabili? Qs campione, non viene utilizzato, e se ne cerca un altro, oppure viene demandato ad altre forme di psicoterapia non comprovabili,secondo le attuali linee?

    Grazie
    Gaia,
    mi dispiace, ma non riesco a capire bene la tua domanda: la puoi riformulare? Quello che capisco è: ci sono manipolazioni nel gruppo sperimentale.....è questo che mi chiedi?
    Volevo anche eprimere apprezzamento per il tuo interesse verso questa affascinante disciplina e mi meraviglia un po' che stia divenendo una discussione a due. Capisco che l'argomento è ostico, ma Psicologi e Psicoterapeuti dovrebbero sapere che se la psicologia e le sue applicazioni sono uscite dal limbo delle "psudoscienze", lo si deve anche ai ricercatori (non certo a livelli modesti come il mio)
    che hanno dovuto "sudare" parecchio contro pregiudizi e contro chi, altezzosamente, ritiene di svolgere un'arte che non si può spiegare o studiare.
    Ciao e se riesci, riformula il quesito o confermami che quello che ho capito è corretto.
    Lucio Demetrio Regazzo

  13. #13
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    Gaia,
    mi dispiace, ma non riesco a capire bene la tua domanda: la puoi riformulare? Quello che capisco è: ci sono manipolazioni nel gruppo sperimentale.....è questo che mi chiedi?
    Volevo anche eprimere apprezzamento per il tuo interesse verso questa affascinante disciplina e mi meraviglia un po' che stia divenendo una discussione a due. Capisco che l'argomento è ostico, ma Psicologi e Psicoterapeuti dovrebbero sapere che se la psicologia e le sue applicazioni sono uscite dal limbo delle "psudoscienze", lo si deve anche ai ricercatori (non certo a livelli modesti come il mio)
    che hanno dovuto "sudare" parecchio contro pregiudizi e contro chi, altezzosamente, ritiene di svolgere un'arte che non si può spiegare o studiare.
    Ciao e se riesci, riformula il quesito o confermami che quello che ho capito è corretto.
    Mi dispiace di non essere stata chiara, ma ho scritto nell'immediato e, tra l'altro, mi è saltato il post in cui ti ringraziavo per le tue risposte, qd, lo faccio ora, (e ti avevo posto anche un altro paio di domande sulla 1 parte del tuo estratto) e si, ti confermo che in sintesi, cio' che volevo dire è questo, se possono esserci delle manipolazioni del campione sperimentale, se di fatto, dimostri, qualcosa di "imprevisto", per rendere i risultati "ottimali". E qs parte di campione non validabile, ai fini della ricerca in atto (scusami se uso termini impropri, spero cmq, di essere comprensibile), come "viene trattato" o/e a "chi viene demandato", eventualmente.

    Ti faccio altre due domande: vorrei sapere, nello specifico, quali sono i trattamenti attualmenti non ammessi a qs tipo di ricerca.

    Grazie mille della risposta

    Ciao
    Ultima modifica di RosadiMaggio : 10-11-2008 alle ore 12.24.29
    Gaia

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  14. #14
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    Mi dispiace di non essere stata chiara, ma ho scritto nell'immediato e, tra l'altro, mi è saltato il post in cui ti ringraziavo per le tue risposte, qd, lo faccio ora, (e ti avevo posto anche un altro paio di domande sulla 1 parte del tuo estratto) e si, ti confermo che in sintesi, cio' che volevo dire è questo, se possono esserci delle manipolazioni del campione sperimentale, se di fatto, dimostri, qualcosa di "imprevisto", per rendere i risultati "ottimali". E qs parte di campione non validabile, ai fini della ricerca in atto (scusami se uso termini impropri, spero cmq, di essere comprensibile), come "viene trattato" o/e a "chi viene demandato", eventualmente.

    Ti faccio altre due domande: vorrei sapere, nello specifico, quali sono i trattamenti attualmenti non ammessi a qs tipo di ricerca, perchè a rigor di logica, si potrebbe pensare in prima ipotesi alla psicoanalisi, ma essa, da una parte ha oggi in se', diversi orientamenti; in secondo luogo, io non credo sia l'unico, in quanto ci sono altri trattamenti, di tipo umanistico, a medio termine, ad es (terapia centrata sulla persona di Rogers, Gestalt, ecc..). Ce ne sono, d'altro canto, anche alcuni cognitivi(e comportamentali, come supporto), di tipo post razionalista, che possono prevedere tempi piu' lunghi di quelli standardizzati per i trattamenti cognitivo-comportamentale di tipo razionalista o esclusivamente comportamentale.

    Volevo poi chiederre quali metodologie si potrebbero o si sta pensando di utilizzare, per rendere possibile la ricerca estendendola anche ai trattamenti ed ai disturbi oggi esclusi ;(secondo me, l'esclusione di certi disturbi, è un artifizio da laboratorio, che poi, non reggerebbe nel contesto ecologico, qd, non capisco come se ne possa cmq, gridare di certi trattamenti l'efficacia e l'efficienza, che non vanno d'accordo, ai quattro venti, anche da parte di docenti o professori..dato che tra l'altro oltre ad aver letto certi libri, ho visto che l'opinione di "autorita'" nel campo, rappresentano uno dei criteri per l'evidenza. Cmq, è una mia opinione).

    In ultimo, per il momento, volevo chiederti come venga trasportato, se lo è, in psicologia, il criterio della medicina basata sull'evidenza relativa "all'integrazione delle prove derivanti dalle migliore ricerca clinica con l'esperienza clinica e i 'valori dei pazienti'". Qs'ultima affermazione, è un po' inquietante, rispetto alla forzatura sperimentale della ricerca in campo psicologico attuale; cioè , "chi ci assicura che stiamo rispettando i valori dei pazienti, in qs campo? E come?"

    Devo dire che sono anch'io molto stupita, gia' da oggi, che non abbia partecipato nessun altro a qs discussione, particolarmente interessante e diversa, dato che la ricerca in qs campo, ha appunto un suo fascino ma anche una grande utilita', fino ad ora e, non posso non chiedermi il motivo, cioè se è sempre preferibile arroccarsi sulle proprie posizioni, per paura che esse possano esere minimamente intaccate, se c'è ancora un rifiuto vs qs possibilita' o se c'è una "non conoscenza" che cmq, si potrebbe arricchire, ponendo delle domande, come faccio anch'io, a chi reputo ne sappia piu' di me e possa darmi delle delucidazioni in merito.
    Poi, per "non conoscenza", capisco che si possono intendere tante cose....ma confrontarsi, anche per persone piu' addentrate in merito, seppure con eventuali, ma costruttive critiche, se volessero, non credo farebbe male a nessuno.

    Spero di essere stata chiara, ancora grazie mille

    Ciao
    Campionamento: in senso stretto il campione non viene manipolato. Vi è però un elemento statistico molto discutibile ( a mio avviso, questa è una manipolazione) che consiste nell’escludere dai conteggi finali i soggetti che abbandonano l’esperimento ( non vengono considerato outcomes negativi; scompaiono).
    Esclusione: secondo i criteri espliciti, nessun trattamento viene escluso; secondo quelli impliciti tutti quelli non brevi e anche quelli che intervengono su comorbilità. Quindi non solo le terapie psicodinamiche.
    Prova a vedere gli elenchi (EST) e capirai meglio: le assicurazioni preferiscono pagare per 10 sedute che per 50/60
    Metodi: alcuni ricercatori stanno proponendo di partire, con gli esperimenti, dalle evidenze ecologiche e poi trasferirle in laboratorio, ma non è facile. Per quel che dici fra parentesi, mi trovi d’accordo: all’Università certe materie dovrebbero essere insegnate da professionisti di varie correnti.
    EBM: l’ EBM in medicina sembra essere una tendenza buona, trasportato in psicoterapia è stato stravolto con criteri molto riduttivi e con la mancata considerazione che la psicoterapia è una disciplina che presenta spetti di complessità diversi dalla medicina.
    Disinteresse: forse è poca conoscenza, forse disinteresse o considerare la ricerca come qualcosa di inutile o da “lasciar fare ai prof.”.
    Ciao e si continua in due.
    Lucio Demetrio Regazzo

  15. #15
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    Riferimento: Psicoterapie brevi: pubblicità e reale efficacia

    Citazione Originalmente inviato da RosadiMaggio Visualizza messaggio
    ...
    Devo dire che sono anch'io molto stupita, gia' da oggi, che non abbia partecipato nessun altro a qs discussione, particolarmente interessante e diversa, dato che la ricerca in qs campo, ha appunto un suo fascino ma anche una grande utilita', fino ad ora e, non posso non chiedermi il motivo, cioè se è sempre preferibile arroccarsi sulle proprie posizioni, per paura che esse possano esere minimamente intaccate, se c'è ancora un rifiuto vs qs possibilita' o se c'è una "non conoscenza" che cmq, si potrebbe arricchire, ponendo delle domande, come faccio anch'io, a chi reputo ne sappia piu' di me e possa darmi delle delucidazioni in merito.
    Poi, per "non conoscenza", capisco che si possono intendere tante cose....ma confrontarsi, anche per persone piu' addentrate in merito, seppure con eventuali, ma costruttive critiche, se volessero, non credo farebbe male a nessuno.
    Ciao
    Citazione Originalmente inviato da Lucio Regazzo Visualizza messaggio
    ..Disinteresse: forse è poca conoscenza, forse disinteresse o considerare la ricerca come qualcosa di inutile o da “lasciar fare ai prof.”.
    Ciao e si continua in due.
    Se posso, entro a fare il "terzo" (spero non incomodo).

    Personalmente non credo molto alla dicotomia efficacia/efficienza. Nel senso che non sono convinto vi sia sempre un trade-off tra le due.
    Penso piuttosto che l'esistenza di questo trade-off venga introdotta quando entra in gioco la variabile "economia", che agisce come selezionatrice rispetto ai criteri.

    Anche perché l'efficacia ha a che vedere con obiettivi stabiliti "ex ante" (quel che voglio ottenere), ma può venire quantifdicata solo "ex post" (l'ho ottenuto o no?). Mentre l'efficienza ha a che vedere con il modo in cui il risultato è stato ottenuto.

    A mio vedere, ad esempio, la discussione sul transfert presente su questo forum rientra nel campo della ricerca (qualitativa, è chiaro) sull'efficiacia e sull'efficienza di un trattamento psicoterapeutico (in particolare, della psicoanalisi). In quel forum ci si chiede, infatti, perché gli psicoanalisti agiscano in un certo modo. E, tra le risposte, se ne possono cogliere alcune che spiegano come questo agire sia motivato da criteri di efficacia (per raggiungere un certo risultato) e di efficienza (per raggiungerlo nel modo migliore possibile).

    Il problema serio di tutta la EBM sta all'inizio: nei criteri che vengono selezionati prima dell'inizio della ricerca. Ora, la definizione dei criteri è elemento fondamentale per la valutazione dell'efficiacia di un trattamento. E, su questo, RosaDiMaggio ha giustamente espresso le sue perplessità (non ecologicità, esclusione della comorbilità, esclusione di trattamenti difficilmente valutabili o operazionalizzabili, non conteggio degli abbandoni ecc.). Tutte questioni corrette, a mio avviso. Ma che non costituiscono, secondo me, un ostacolo allo svolgimento delle ricerche. Semmai, costituiscono un ostacolo all'utilizzo delle stesse, al trasferimento, cioè, delle conoscenze ottenute dalle ricerche nel campo della pratica quotidiana.

    Ma qui entrano in gioco fattori che non riguardano la scienza, quanto, piuttosto, l'economia e la politica. E si giocano partite molto grosse su questi aspetti. Quel che mi dispiace è che si giochino pensando di giocarle su un terreno scientifico quando il terreno, invece, è del tutto differente. Oppure che lo si sappia bene, ma che lo si nasconda volutamente.

    La decisione su quale trattamento adottare o finanziare all'interno di un sistema sanitario, ad esempio, è tutto tranne che scientifica (nel senso che non procede con il metodo scientifico). È una decisione politica ed economica e viene presa sulla base di considerazioni che, solitamente, poco hanno a che vedere con la scientificità (si veda l'elenco dei farmaci a carico del servizio sanitario nazionale italiano e il giudizio sulla loro efficacia ed efficienza da parte dell'Istituto Mario Negri, ad esempio, o l'utilizzo di rimedi sintomatici nel caso di malattie virali come il raffreddore o l'influenza). Nulla da eccepire al riguardo. Solo, occorre distinguere bene le cose, e saperlo prima. Quel che dispiace è vedere adottare criteri di finanziamento e di sostegno a forme di terapia psicologica (o negare sostegno e finanziamento ad altre forme di terapia psicologica) per motivi politici od economici dichiarando che le decisioni sono informate da risultati scientifici.

    Capite che la possibilità di creazione di circoli viziosi del tipo:

    1) abbiamo un trattamento del quale non conosciamo efficacie ed efficienza

    2) la ricerca su questa forma di trattamento è difficile e costosa

    3) le risorse a disposizione sono scarse

    4) utilizziamo le poche risorse che abbiamo per fare ricerca su forme di trattamento che forniscano risultati in tenpi più rapidi e a costi inferiori

    5) escludiamo quindi dalla ricerca i trattamenti di cui al punto 1

    e siamo (ma quel che è peggio, restiamo) nella situazione di partenza.

    Detto in altri termini, si creano spesso le condizioni per verificare solo ciò che si è inteso verificare "a priori". Il che non mi pare un metodo "scientifico" di procede.

    Possiamo introdurre anche questi aspetti nella discussione?

    Buona vita

    Guglielmo
    Dott. Guglielmo Rottigni
    Ordine Psicologi Lombardia n° 10126

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