Caso clinico evolutivo 3...proviamo?

[Fra_Biskera]

Roberta ha 13 anni e frequenta la seconda media. la madre ha chiamato il consultorio preoccupata per 2 motivi:
1) la figlia è diventata scontrosa con il padre, con il quale litiga spesso nonostante poi se ne penta, mentre prima era sempre andata d'accordo con lui;
2) si richiude in se stessa, si chiude in camera dicendo che vuole andarsene di casa ed una volta ha detto che avrebbe voluto suicidarsi .
All'inizio la madre pensava che fosse dovuto al trasferimento di casa.
La madre è casalinga, il padre ha 10 anni in più di lei e lavora nell'esercito.
I genitori avevano avuto dei conflitti ed avevano pensato di separarsi, ma alla fine hanno deciso di stare insieme per la figlia. Si tratta di una figlia unica.
Attualmente ha anche dei problemi a scuola che precedentemente non aveva mai avuto: il rendimento è scarso.
Esprimete un commento sul caso; indicate secondo quali modalità e strumenti ne approfondireste la conoscenza; formulate un ipotesi diagnostica, infine ipotizzate un tipo di intervento.

[Fra_Biskera]

Viene portata in consultazione una ragazza di 13 anni, che frequenta la seconda secondaria.
La richiesta di aiuto proviene dalla madre, che segnala la sua preoccupazione per un cambiamento nel comportamento della figlia in termini di comparsa di sintomi di due tipi: internalizzati, in particolare ritiro e isolamento, ed esternalizzati, ossia reazioni di oppositività e minacce verbali, relative all’andarsene di casa e all’intenzione di suicidio. Oltre a questi comportamenti in ambiente domestico, la ragazza registra anche un netto calo delle prestazioni scolastiche. Colpisce almeno un elemento in quanto portato dalla madre. Il riferimento a comportamenti e problemi che “prima non c’erano” e sembrano essere comparsi all’improvviso a disturbare una precedente serenità, stride però con il racconto della situazione familiare, che è stata teatro di conflitti in un passato forse non troppo remoto e dall’intensità notevole, tanto da far pensare ad una separazione. I genitori hanno deciso di rimanere insieme per la figlia, e questa affermazione mette comunque Roberta al centro della scena, reale o immaginata, dei conflitti. Resta da vedere se la ragazza sia stata testimone e in che momento della crescita di queste tensioni, se abbia assistito a discussioni violente, che idea si sia fatta del ruolo del padre, della madre e del proprio in questa vicenda. Anche se non avesse assistito in diretta a questo periodo difficile, potrebbe comunque aver percepito e “respirato” in casa, sin da piccola un’aria di tensione, un’impressione di equilibrio instabile, come di facciata.
Anche se nel corso del colloquio emergono spontaneamente questi riferimenti, nell’iniziale ipotesi della madre riguardo il trasferimento come possibile causa scatenante i disturbi di Roberta, sembra esserci il tentativo flebile di negare a se stessa una realtà ben più complessa, in cui anche un evento a volte stressante come un trasferimento, assume ben poco rilievo se confrontato con gli effetti dei conflitti familiari. Altro elemento di rilievo sempre in linea con queste considerazioni è il fatto che l’oppositività della ragazza viene descritta come indirizzata verso il padre, e non verso entrambi i genitori come spesso accade. Ciò potrebbe far pensare, sempre nel caso i conflitti coniugali siano stati abbastanza recenti, al fatto che Roberta esprima così la rabbia verso il padre, che forse riteneva il maggiore responsabile dei contrasti. Inoltre, mentre la madre presumibilmente è quasi sempre in casa con lei, data la professione di casalinga, il padre svolge un lavoro che, presumibilmente, lo tiene più lontano da casa, magari anche per lunghi periodi, periodi durante i quali l’assenza potrebbe pesare molto più del normale, poiché potenzialmente occasione per rivivere minacce di perdita dell’integrità e della sicurezza familiare.
Tutta questa discussione, puramente ipotetica e dettata dalla prima impressione sul caso, secondo cui i comportamenti di Roberta potrebbero essere letti come appartenenti al quadro di un disturbo dell’adattamento necessita però di essere sostenuta e collegata ad altre fondamentali informazioni, prima di tutto i dati temporali. L’avere un’idea precisa del periodo di insorgenza dei sintomi, della loro posizione nel tempo rispetto ai due potenziali eventi stressanti, benchè di ben diversa portata, ossia il trasferimento e il periodo di tensione coniugale, potrebbe orientare sicuramente meglio la riflessione sul caso.


Le principali domande che ci si dovrebbe porre di fronte al caso sono, relativamente al comportamento di Roberta a casa:
Come si manifesta la scontrosità verso il padre? Tramite accuse? Insulti? Rifiuti?
La scontrosità si verifica solo con il padre o in qualche misura anche con la madre?
La tendenza a ritirarsi avviene in momenti particolari della giornata? Quando è sola con la madre? Quando in casa c’è anche il padre?
Le minacce di fuga da casa hanno luogo in corrispondenza di eventi particolari? Sono state mai messe in pratica? Contro chi vengono mosse?
La minaccia di volersi suicidare è occorsa in corrispondenza di un evento o episodio particolare?
Come si manifesta il pentimento di Roberta successivo alle discussioni con il padre? A chi viene esplicitato? Si scusa direttamente con il padre?

Sugli avvenimenti significativi segnalati:
Quali sono state le cause del trasferimento di casa? E’ legato al lavoro del padre?
Ha comportato la perdita di legami significativi?
Come ha reagito Roberta all’annuncio del prossimo cambiamento di casa?
Ci sono state discussioni o scontri in merito alla decisione?
E’ stato chiesto il parere della ragazza?
Roberta ha mai assistito a scene di violenza verbale o fisica tra i genitori?
Quali erano le cause dei dissapori?
Dopo la decisione di non separarsi si sono manifestati altri contrasti?
Qual è la qualità del clima familiare?
Come hanno reagito i due coniugi al periodo di crisi?
Ci sono tracce della crisi sul comportamento o sull’umore dei genitori?


In relazione invece al comportamento di Roberta a scuola bisognerebbe parlare con le insegnanti per capire:
Da quanto tempo il rendimento è calato? In quali aree?
Ci sono anche altri problemi, es. problemi di comportamento con insegnanti o compagni?
C’è ritiro sociale?
Qual è il tono dell’umore della ragazza a scuola?
Parla mai della sua famiglia?

Infine sarebbe utile avere un quadro delle relazioni di Roberta con il contesto familiare più allargato, con i coetanei al di fuori della scuola, con altri adulti di riferimento.
Si dovrebbe indagare come la ragazza passi il suo tempo libero, quali siano le attività ricreative o i gruppi frequentati.

Per avere un certo numero di informazioni riguardo a queste aree sarebbero utili colloqui di approfondimento con i genitori, in particolare con il padre, colloqui con insegnanti, ma soprattutto occasioni per raccogliere il vissuto soggettivo della ragazza, in colloquio, vedere come si relaziona e con quale grado di apertura e consapevolezza parla dei suoi problemi.
Alcuni strumenti utili a fini di un miglior inquadramento:
CAT
Disegno della famiglia
Figura umana
CBCL


Intervento:
Si potrebbe consigliare per la ragazza una psicoterapia espressiva, che faccia uso di un approccio rogersiano centrato sul cliente, al fine di costruire un clima di ascolto aperto e di comprensione empatica, in cui sperimentare accoglienza e sicurezza.
Proposta di un parent training per i genitori, al fine di comprendere meglio i problemi della figlia e insegnare loro a gestire meglio le situazioni di crisi.
Infine si potrebbe consigliare loro una psicoterapia di coppia.