Caso clinico evolutivo 2...proviamo?

[Fra_Biskera]

Nicola, seconda elementare

Il/la candidato/a indichi gli ambiti di approfondimento nel corso di una serie di colloqui
psicodiagnostici finalizzati all’esame del caso descritto di seguito, motivando l’utilizzo di eventuali test psicologici e formulando, infine, un’ipotesi diagnostica all'interno della cornice teorica prescelta.
Nicola frequenta la seconda elementare. Viene accompagnato al servizio di Neuropsichiatria
Infantile da entrambi i genitori perché le insegnanti segnalano apatia, tendenza all'isolamento,
pianto ed un rendimento scolastico complessivamente insufficiente. Nel corso del primo colloquio Nicola appare molto a disagio e si nasconde frequentemente tra le braccia della madre. Inoltre, prima di rispondere alle domande, cerca sempre lo sguardo del padre che sembra temere.
I genitori non sembrano sorpresi dalla segnalazione e, tra i due, è il padre quello visibilmente
preoccupato. Riferiscono che da qualche mese il bambino è diventato sfuggente e mostra
comportamenti regressivi (succhia il dito in solitudine, chiede giochi della prima infanzia e ha avuto alcuni episodi di enuresi).
Non vengono riferiti ritardi nella acquisizione delle principali tappe linguistiche e motorie né
problemi di salute particolari negli anni precedenti.
Da circa sei mesi la madre ha ricominciato a lavorare a tempo pieno come impiegata e il bambino durante il pomeriggio resta a diversi estranei. Il padre alla fine del colloquio dichiara di avere tentato il suicidio durante il servizio militare.

[Fra_Biskera]

E' un po' messo giù alla cavolo, ma non c'è tempo!


Viene portato in consultazione un bambino che frequenta la seconda elementare, che quindi si presume abbia sette anni. La consultazione è stata chiesta dai genitori, ma è avvenuta su segnalazione degli insegnanti, come spesso accade, sulla base della manifestazione, da parte del bambino, di comportamenti problematici nel contesto della scuola. In particolare si segnalano alcuni sintomi che sembrano aver compromesso il funzionamento sociale e scolastico del bambino. Il rendimento è infatti diminuito, e a ciò si accompagnano il ritiro sociale, la tendenza al pianto, l’apatia.
La descrizione del comportamento a casa da parte dei genitori fornisce un arricchimento del quadro. Già il fatto che i genitori diano l’impressione di non essere sorpresi della segnalazione a scuola ci dice qualcosa sul fatto che probabilmente il comportamento del bambino presentasse delle anomalìe anche a casa. Infatti vengono riportati tendenze regressive e ritiro, che in parte sembrano venire confermate anche al primo colloquio dall’osservazione diretta sul bambino, che cerca protezione nella madre e appare a disagio.
Il bambino dunque, in definitiva, mostra comportamenti scarsamente adattati in ben tre contesti: a scuola, a casa, al momento dell’incontro con lo psicologo nella situazione del colloquio e la maggior parte dei dati in nostro possesso al momento convergono tutti verso un problema legato soprattutto al funzionamento sociale, non legati a disturbi esternalizzati, bensì internalizzati, nettamente sul versante del ritiro e del disinvestimento. Molti di questi problemi sono causati nei bambini da due grandi aree psicopatologiche: ansia e depressione.
Sarebbe quindi utile somministrare il test TAD, spiegando bene però le consegne al bambino oralmente, dato che presuppone una buona padronanza della lettura. Questo test risulterebbe utile soprattutto perché, accanto alla scala di autovalutazione dedicata al bambino presenta anche scale per genitori e insegnanti.

Aree di approfondimento con insegnanti: anamnesi scolastica, indagando soprattutto inserimento del bambino a scuola e presenza di problemi di questo tipo anche l’anno precedente. Inoltre si dovrebbe indagare il momento o periodo di esordio dei problemi e la loro coincidenza con i sintomi riportati in casa.
Informazioni sulle aree di forza e debolezza del bambino nella sfera degli apprendimenti.
Aree di approfondimento con genitori:
- fattori legati al tentato suicidio del padre, suo collocamento in un quadro psicopatologico
- corrispondenza tra comparsa problemi e accadimenti particolari, in particolare indagare se potrebbe esserci corrispondenza con l’inizio del nuovo lavoro con la madre, nel qual caso si potrebbe parlare di disturbo dell’adattamento con depressione associata;
- comportamento del bambino con gli estranei dai quali viene accudito nel pomeriggio;
- rapporto con il padre.
- Eventuali problemi familiari o di coppia;
- Eventuali avvenimenti stressanti (perdita di un nonno, litigi fra i genitori, nascita di un fratello o sorella, cambio di casa)
- Perché il padre è così preoccupato? Già il fatto che venga il padre al primo colloquio è insolito. Senso di colpa? Problemi (magari depressivi) ancora in corso?
Sintomi: definire meglio, sapere se ci sono anche insonnia o ipersonnia, rallentamento, perdita di interesse,

Bisognerebbe approfondire, tramite ulteriori colloqui con i genitori e gli insegnanti, se questi problemi siano comparsi più o meno nello stesso periodo.

Ipotesi:
Disturbo depressivo maggiore? In questo caso il ritiro sociale è frutto di un disinteresse generale verso le relazioni sociali, che più in generale si colloca nel quadro di una perdita di piacere ed interesse nelle attività. Nei bambini è frequente irritabilità, ma qui non compare.

Disturbo di adattamento? Può essere la reazione al cambio di lavoro della madre, per cui alla perdita della figura principale di attaccamento per la maggior parte del giorno. Sarebbe plausibile l’ipotesi di disturbo dell’Adattamento con sintomi depressivi. Bisognerebbe monitorare l’andamento del disturbo e una sua possibile evoluzione.

Disturbo di ansia da separazione? Non viene riportato il rifiuto della scuola o il verificarsi di reazioni molto negative alla separazione. Sarebbe necessario avere altri sintomi, come incubi separazione, preoccupazioni perdita. Il dato più controverso è il fatto che anche in casa sia definito come sfuggente dai genitori, espressione che non sembra in linea con quanto accade di solito in questi casi, dove il comportamento a casa è quasi sempre sereno, poiché il bambino ha vicine a sé le figure di attaccamento.

Fobia sociale? Il ritiro sociale e il disagio mostrato in occasione dell’incontro con un estraneo di cui si possa magari temere il giudizio è spesso un indizio di questo disturbo, che si manifesta con persone non familiari e a scuola dove ci sono richieste prestazionali. Nel caso in questione potrebbe esserci anche un evento “scatenante” nella ripresa del lavoro da parte della mamma. Nei bambini in effetti si può manifestare con pianto, evitamento. Tuttavia, anche in quest’ipotesi, non vengono adeguatamente spiegati i sintomi a casa, dove ci sono persone tutt’altro che estranee e dove in genere non si viene asposti a giudizi prestazionali.

Disturbo post traumatico da stress? Bisognerebbe aver avuto evento traumatico e tentativi continui di rivivere il trauma, che non sembrano esserci in questo caso.

Disturbo di apprendimento? Può causare depressione e comunque disturbi di apprendimento e la depressione sono frequentemente associate. Nel caso di N., tuttavia, il centro problematico sembra essere più la tonalità depressiva ed il ritiro sociale, che spiegano meglio anche i comportamenti di evitamento in casa e al colloquio. E’ necessario avere più informazioni dalle insegnanti sulle aree nelle quali il bambino presenta cali o difficoltà, per poi andare a confrontare il profilo cognitivo generale con quello relativo alle aree specifiche.




Test:
- scala WISC-R
- test TAD
- CBCL per fare meglio l’inventario dei comportamenti del bambino
- Disegno della famiglia e della figura umana

[Fra_Biskera]

Il caso era già stato discusso da qualcuno nel forum di Padova, vi lascio la discussione, così abbiamo almeno qualcosa con cui confrontarci.

Inquadramento

Per inquadrare il caso si farà riferimento al DSM-IV.
Innanzitutto, è possibile identificare un fattore sociale potenzialmente stressante per il bambino, come il rientro della madre al lavoro, a tempo pieno: questo ha comportato probabilmente l’interruzione di una routine, la mancanza di un punto di riferimento stabile e sicuro, l’alternarsi di figure di accudimento estranee, e ciò può aver suscitato una reazione di disadattamento. L’ipotesi di un disturbo dell’adattamento può essere sostenuta dall’esordio della reazione, entro tre mesi dall’evento stressante. Il disagio sembra significativo poiché incide sul funzionamento scolastico e sulle relazioni sociali, rendendo il bambino apatico, con tendenza a isolarsi, pianti. Inoltre, appare insicuro, timoroso, si rifugia tra le braccia della madre e guarda il padre che sembra suscitargli timore. Questi sintomi fanno ipotizzare un sottotipo con ansia e umore depresso misti.
Il bambino sembra anche essere regredito a comportamenti di una fase di sviluppo precedente, come il succhiarsi li dito, enuresi, giochi infantili.

Aree da approfondire

- analisi funzionale dei comportamenti regressivi, per comprendere quando si manifestano e a che scopo, individuando gli antecedenti e le conseguenze. Questi comportamenti possono avere un valore di comunicazione, esprimere un bisogno di ricevere maggiori attenzioni da parte dei genitori assenti per lavoro. Occorre esplorare anche le reazioni dei genitori: se il bambino, mostrandosi più piccolo e più bisognoso, ottiene un accudimento più intensivo, questa risposta può agire da rinforzo indurre il bambino a ripetere quei comportamenti, al contempo potrebbe confermare come effettivamente il suo bisogno sia di avere più vicino le figure di accudimento. Se invece i genitori reagiscono punendo il bambino, egli può persino intensificare le reazioni, dopo averle temporaneamente soppresse, come avviene spesso con le punizioni.
- organizzazione familiare: può essere opportuno indagare la situazione familiare, la relazione tra i coniugi, poiché sembrano avere atteggiamenti diversi nei confronti del figlio, la madre di accoglienza e protezione, il padre gli suscita timore. Può essere utile esplorare da quanti membri è composta la famiglia, se ci sono altri fratelli ed eventualmente che rapporto hanno con Nicola, altre figure familiari che si occupano di lui, chi sono infine le figure che accudiscono il bambino nei pomeriggi e come si comporta con loro, se manifesta gli stessi sintomi, se chiede della mamma, come si spiega il cambiamento di routine avvenuto quando la madre è rientrata al lavoro. Si può esplorare quale sia il sostegno su cui la famiglia può contare, se dispone di una rete di servizi e persone che consentano alla madre di riprendere il lavoro con serenità oppure la famiglia si trovi da sola e priva di risorse esterne a gestire e conciliare il menage familiare con quello lavorativo. Il disagio di Nicola può essere il sintomo di un disfunzionamento familiare più ampio: i genitori sembra che si aspettassero una segnalazione: perché? Era successo qualcos’altro?
- può essere utile comprendere come il bambino reagisca al ritorno della madre e capire che tipo di attaccamento ha stabilito con lei, se ad esempio la ignora, continuando a giocare, oppure si mostra ambivalente, poiché è contento, ma anche arrabbiato per essere stato “abbandonato”
- può essere utile un colloquio con i genitori, per esplorare le loro attribuzioni, capire come spiegano il comportamento del figlio, fare un’anamnesi per valutare se vi è stato qualche altro fattore stressante e come è stato gestito. Si può comprendere come gestiscono questi comportamenti e che accordi hanno con le figure che si prendono cura di Nicola di pomeriggio
- colloquio con ciascun genitore: con il padre approfondire suicidio, eventuali sindromi depressive, problematiche familiari, ecc, che possono avergli trasmesso uno schema di relazione che poi ha riapplicato con il figlio, ecc
- colloquio con le insegnanti per approfondire i sintomi a scuola, il rendimento insufficiente, se ad esempio si è verificato un calo e quale sembra loro l’approccio del bambino allo studio e alle relazioni con i compagni

Test. Qui sarebbe anche da mettere, forse, cose di questo tipo: "se al test X esce un risultato Y, allora si può ipotizzare la diagnosi taldeitali, se invece esce Z, allora si può ipotizzare blablabla".
Cmq, penserei forse a qualcuno di questi test:

Grafici: albero, figura umana, casa e famiglia
Child behaviour check-list
Family life space test
Ecomappa
Monitorare sintomi: se persistono oltre 6 mesi rivedere diagnosi??

Interventi
Parent training per ristrutturazione cognitive e attribuzioni (no colpevolizzazione madre)
Teacher training
Empowerment per attivare le risorse della famiglia, sostenerla nel conciliare lavoro e famiglia, ecc
Per il bambino: ristrutturazione cognitiva, terapia razionale emotiva (????)

[frozeeen]

...che confusione per questa terza prova.......

[Fra_Biskera]

Frozeeen dove lo stai dando l'esame?