Caso clinico evolutivo 1...proviamo?

[Fra_Biskera]

Direi che per tanti ormai è ora di cimentarsi con il caso pratico e perciò proporrei di iniziare ad analizzare qualche caso evolutivo, o almeno provarci!
Discussioni simili ce ne sono, lo so, ma va a finire che poi i casi si sovrappongono e quando ancora si sta discutendo su uno arriva la proposta di un altro caso, magari più difficile, col risultato che o ci si dà all'alcool
oppure...boh.

quindi ho pensato (se i moderatori sono d'accordo), perchè non apriamo una discussione per ogni singolo caso? E' troppo un casino? Boh, io intanto inizio

Matteo, 11 anni

Matteo è un bambino di 11 anni che non ha mai mostrato problemi particolari, dopo pochi mesi dall'inizio della scuola secondaria sviluppa un forte rifiuto a frequentarla . se costretto ad andarci arriva a fare grosse scenate, si rifiuta ed adotta un comportamento cappriccioso.
E’ il maggiore di 3 figli (ha una sorella di 8a e un fratello di 4 a). I genitori lavorano entrambi:la madre è molto coinvolta nella sua attività, che la tiene lontana da casa molte ore al giorno; il padre, che lavora di notte, trascorre molto più tempo con i figli.
Entrambi i genitori hanno sofferto in passato di depressione, sono persone apparentemente miti che evitano gli scontri, fra loro pare ci sia un buon accordo, hanno comunque una visione del mondo esterno come se fosse minacciato. Il ragazzino è molto attaccato al padre, che si comporta con i figli prevalentemente come un compagno di giochi. La madre appare una donna fragile ed apatica.
A scuola M.tende a stare isolato, non è litigioso con i fratelli ed evita decisamente con loro qualsiasi conflitto.
Queste informazioni emergono da alcuni colloqui con lo psicologo al quale si sono rivolti i genitori per una consulenza.
Il candidato esponga la propria valutazione in merito alla richiesta, consideri le diverse possibilità d intervento collocando il caso nell'ambito evolutivo–adolescenziale.

[Fra_Biskera]

Viene portato in consultazione Matteo, un bambino di 11 anni che frequenta la prima media.
A chiedere la consulenza sono i genitori, a prima vista allarmati per un comportamento che non riguarda la gestione a casa del bambino, ma legato al comportamento di rifiuto verso la scuola, che si esprime con sintomi quali il rifiuto, opposizione attiva per mezzo di capricci e scenate. A prima vista quindi, sembrerebbe di trovarsi di fronte ad un tipico caso di ansia verso la scuola o comunque ad un disagio scolastico, ma un primo rilievo da fare è che in questi casi sono solitamente gli insegnanti a segnalare il disagio, e i genitori vengono quasi “colti alla sprovvista” di fronte alla segnalazione. In questo caso, invece, l’unica informazione che abbiamo sul comportamento di M. a scuola e che ci danno i genitori, probabilmente appresa dagli insegnanti, è una tendenza all’isolamento, che però non sembrerebbe destare allarme negli adulti. Il contesto di espressione dei comportamenti visti come fonte di preoccupazione è di fatto il contesto familiare. Ciò suggerisce che il comportamento di M. potrebbe essere letto non come espressione di un disagio verso la scuola in sé, ma di un malessere più ampio.
Prima di orientarsi su questa linea, tuttavia, bisognerebbe indagare meglio in primo luogo, tramite un colloquio con gli insegnanti e di alcune sedute di osservazione in classe, il comportamento del bambino a scuola, per accertarsi che non ci siano gli elementi per ipotizzare una Fobia della Scuola e, soprattutto, se i comportamenti di opposizione e rifiuto si abbiano solo quando è ora di andare a scuola oppure in altre occasioni di allontanamento dalle figure di attaccamento. Tra gli elementi che vengono forniti su questo caso, si trovano altri spunti, come il fatto che il bambino sia molto legato al padre, che lavora di notte e trascorre invece la giornata a casa. Si potrebbe quindi pensare che dover andare a scuola significhi, per M., allontanarsi dal padre quando potrebbe stare con lui e che sia questo a creargli disagio, portando quindi verso un’ipotesi di Disturbo di Ansia da Separazione, ma è pur vero che in questo caso verrebbe da chiedersi perché questo disturbo si sia manifestato proprio in questo momento, solo dopo diversi a anni di scolarizzazione, quando è già stata sperimentata ampiamente la separazione temporanea dalle figure di attaccamento. Potrebbe darsi che il padre abbia iniziato solo da poco il nuovo lavoro notturno e che quindi, in concomitanza di questo, il significato di doversi allontanare da casa durante il giorno, quando il padre è presente, sia cambiato per M.
L’interrogarsi sul momento di insorgenza dei problemi del bambino porta a notare che esso coincide con il passaggio dalle scuole primarie alle scuole secondarie. Il cambiamento di scuola, con le nuove situazioni sociali e il maggior carico di impegno cognitivo, potrebbe essere un fattore stressante per M., nel qual caso si potrebbe aprire un’ipotesi verso il Disturbo di Adattamento, espresso sia attraverso sintomi Affettivi (isolamento a scuola), sia di Condotta (opposizione, capricci). Un altro fattore stressante che viene citato come causa potenziale di insorgenza di questo tipo di disturbo in età evolutiva è la malattia di un familiare. Dai colloqui coi genitori in effetti emerge un passato di malattia psichica, la depressione, in entrambi. Bisognerebbe sapere se questi problemi si siano manifestati di recente o siano ancora presenti.
Un altro elemento da tener presente è la tendenza a riprodurre, in particolare nei rapporti con i fratelli, un modello relazionale che sembra caratterizzare i genitori, ossia la mitezza per lo più espressa in un evitamento del conflitto, che è invece una dimensione assolutamente normale e presente in età evolutiva tra pari o nella fratria. Sarebbe utile raccogliere altre informazioni sulle interazioni con i pari, per esempio i compagni, poiché l’isolamento a scuola potrebbe essere anch’esso letto in chiave di evitamento o paura dei conflitti. Resta da vedere se questa modalità di interazione si possa considerare di derivazione più ansiosa o più depressiva.
Dalle informazioni che si hanno a disposizione al momento, l’ipotesi più probabile, da tenere come punto di riferimento provvisorio, è quella secondo cui i sintomi sarebbero espressione di un disturbo d’Ansia da Separazione.

Per quanto riguarda le possibilità di intervento, sarebbe opportuno consigliare ai genitori del bambino un percorso di parent training, che permetta loro di analizzare le modalità di comportamento o di atteggiamento che, inconsapevolmente, tendono a trasferire nel figlio, sotto forma di modellamento negativo e per insegnare loro come trasformare comportamenti e pensieri disfunzionali in funzionali e positivi. Servirà anche a farli riflettere quanto questo sia legato alla loro passata esperienza di depressione ed, eventualmente, portarli sulla strada di sentire l’esigenza di una psicoterapia individuale di tipo espressivo per elaborare aspetti non risolti.
Per il bambino si consiglierebbe una terapia di stampo cognitivo-comportamentale che possa costituire l’occasione nella quale imparare, nel contesto di una relazione terapeutica positiva e sicura, tecniche di gestione dell’Ansia, dapprima attraverso un percorso di desensibilizzazione sistematica, che permetta l’esposizione graduale a stimoli ansiogeni, in questo caso legati alla separazione dalle figure di attaccamento, per permettere la sperimentazione di successi nella gestione di compiti sempre più di alto livello.
Risulterà poi importante, sempre all’interno di questa cornice, sviluppare un percorso di apprendimento di nuove abilità sociali, soprattutto in ordine alla gestione positiva e sana dei conflitti. Si potrebbe pensare, una volta attenuato il problema del rifiuto alla frequenza scolastica, di coinvolgere anche le insegnanti, per sviluppare questi interventi con l’intero gruppo classe, ovviamente procedendo ad un’adeguata “preparazione del terreno” con i compagni di M, che potranno, al tempo stesso, fare l’esperienza di trasformarsi in alleati del compagno in difficoltà ed ampliare a loro volta il proprio repertorio sociale.

[Chobits82]

Ciao!
La tua analisi del caso mi sembra ben fatta, con chiara distinzione tra analisi della domanda, ipotesi diagnostiche, eventuali approfondimenti legati alle ipotesi e possibili interventi. credo che lo schema da seguire sia proprio questo, la difficoltà sta nel riuscire ad inquadrare correttamente il caso entro alcune classi di disturbi. io sto finendo il ripassone della classificazione e poi mi cimenterò nell'analisi di qualche caso...

[FEDERICAPA]

Mi sembra una buona analisi della situazione, chiara e molto lineare. Anche se prefirisco alla terapia cognitivo-comportamentale una terapia piu' di stampo psicodinamico che vada a lavorare anche nelle relazioni familiari del bambino sia con i genitori che con ifratelli, relazioni che a primo avviso mi sembrano piuttosto supeficiali, inoltre un sostegno alla genitorialita', come da te consigliato, che aiuti i genitori ad incarnare un ruolo genitoriale piu' complesso.